中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血的現(xiàn)狀及進(jìn)展

李玉霞 審校 胡云紅 河北省邢臺市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科(邢臺 054001)

腦出血是顱內(nèi)出血的最常見類型,在歐美占卒中患者的15%,在亞洲占 20%～30%。腦出血具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn) ,住院患者病死率達(dá) 33%,只有 10%～ 20%的患者神經(jīng)功能恢復(fù)自理。高血壓和高齡是其主要危險因素,60%的腦出血是由高血壓導(dǎo)致的動脈粥樣硬化或微動脈瘤引起,10%的腦出血與淀粉樣腦血管病有關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,有關(guān)腦出血的防治已有較大進(jìn)展,中西醫(yī)結(jié)合療法治療腦出血,取得了許多寶貴而成功的經(jīng)驗(yàn)。

1 疾病認(rèn)識 1.1 西醫(yī)認(rèn)識腦出血是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)自發(fā)性出血,占全部腦卒中的 20%～ 30%,多數(shù)發(fā)生在大腦半球,少數(shù)在腦干和小腦。是死亡率最高的疾病之一。最常見的病因是高血壓合并有動脈硬化;少數(shù)是由腦內(nèi)小動脈畸形或動脈瘤、動脈炎、血液病、抗凝或溶栓治療等引起。何建明等[1]的腦白質(zhì)疏松癥與卒中的相關(guān)性研究,發(fā)現(xiàn)了腦白質(zhì)疏松癥(LA)病人卒中發(fā)生率明顯高于對照組,,LA損害越嚴(yán)重,卒中發(fā)生率越高,LA是腦卒中的早期危險因素。蒲琳等[2]的腦卒中患者的動脈彈性功能研究,證明了腦卒中的本質(zhì)是血管病變的后果,大、小動脈彈性指數(shù)在腦卒中組顯著降低。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識 腦出血屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。中風(fēng)又名卒中,因本病起病急驟、證見多端、變化迅速,與風(fēng)性善行數(shù)變的特征相似 ,故以中風(fēng)名之。本病是以卒然昏仆、不省人事 ,伴口眼斜,半身不遂,語言不利,或不經(jīng)昏仆而僅以僻不遂為主癥的一種疾病[3]。

中風(fēng)主要因素在于患者平素氣血虧虛,心、肝、腎三臟陰陽失調(diào),加之憂思惱怒,或飲酒飽食,或房室勞累,或外邪侵襲等誘因,以致氣血運(yùn)行受阻,肌膚筋脈失于濡養(yǎng);或陰虧于下,肝陽暴張,陽化風(fēng)動 ,血隨氣逆,挾痰挾火,橫竄經(jīng)隧,蒙蔽清竅,而形成上實(shí)下虛,陰陽互不維系的危急證候。中風(fēng)的病變部位,根據(jù)《素問?調(diào)經(jīng)論篇》氣血并逆之說,結(jié)合《素問?玉機(jī)真臟論篇》所云“春脈如弦,……其氣來實(shí)而強(qiáng),此謂太過,…… ,太過則令人善忘(王冰:“忘,當(dāng)為怒字之誤也。靈樞經(jīng)曰:肝氣實(shí)則怒。”)忽忽眩冒而巔疾也。”可見中風(fēng)病變部位主要在頭部。

中風(fēng)之發(fā)生,病機(jī)雖較復(fù)雜,但歸納起來不外虛(陰虛、氣虛 )、火 (肝火、心火 )、風(fēng) (肝風(fēng)、外風(fēng) )、痰 (風(fēng)痰、濕痰 )、氣 (氣逆)、血(血瘀)六端,其中以肝腎陰虛為其根本。此六端在一定條件下,互相影響,相互作用而突然發(fā)病。有外邪侵襲而引發(fā)者稱為外風(fēng),又稱真中風(fēng)或真中;無外邪侵襲而發(fā)病者稱為內(nèi)風(fēng),又稱類中風(fēng)或類中。從臨床看,本病以內(nèi)因引發(fā)者居多[4]。

本病的發(fā)生,病情有輕重緩急的差別,輕者僅限于血脈經(jīng)絡(luò),重者常波及有關(guān)臟腑,所以臨床常將中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大類。中經(jīng)絡(luò),一般無神志改變而病輕;中臟腑,常有神志不清而病重。

2 腦出血治療的現(xiàn)狀 自發(fā)性腦出血的發(fā)病率、致殘率和病死率均很高,現(xiàn)有的治療方案大體分為內(nèi)科治療、手術(shù)治療(手術(shù)治療又可分為微創(chuàng)血腫清除術(shù)和開顱血腫清除術(shù)二種)、中醫(yī)中藥治療。滲透性脫水療法臨床最為常用,低溫療法可能有效,但還需進(jìn)一步證實(shí)其療效。血壓增高加重繼續(xù)出血或再出血仍是合乎邏輯,同時也擔(dān)心降低血壓可能加重或誘發(fā)缺血,因此,適當(dāng)控制血壓的安全性和有效性仍有待確定。地塞米松和甘油并不能使腦出血患者從中獲益。止血療法因其是否必要和有效而一直受到質(zhì)疑甚至摒棄。神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑仍滯留于研究中。早期外科手術(shù)的療效仍有爭議。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為,外科手術(shù)對威脅生命的小腦出血是有益的,這種觀點(diǎn)也擴(kuò)展到腦葉出血。現(xiàn)代神經(jīng)科醫(yī)生正在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的探索,包括立體定向、內(nèi)鏡技術(shù)和輔助溶栓等。迄今,已經(jīng)完成的 2個規(guī)模最大的前瞻性臨床研究,分別評價了腦出血的外科治療和內(nèi)科治療。腦出血國際外科實(shí)驗(yàn)(International Surgica l Tria l in Intracerebra l Hemorrhage,STICH)歷經(jīng) 8年 ,募集了 27個國家、83個中心的 1033例腦出血患者,結(jié)果提示幕上腦出血的早期外科治療并不比內(nèi)科保守治療有明顯益處[5]。

3 治療進(jìn)展 3.1 西醫(yī)內(nèi)科保守治療 ①臥床,保持安靜,保持呼吸道通暢,吸氧,指氧保持在 95%以上,指氧 ＜95%者給予吸氧,指氧 ＜93%及時氣管插管或氣管切開;②對顱內(nèi)高壓者用 20%甘露醇注射液加壓靜脈滴注,每次 125～250m L,每日 2～4次。如為腎功能障礙者則可應(yīng)用復(fù)方甘油等,慎用甘露醇降顱壓;③保持營養(yǎng),維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,3d不能進(jìn)食者常規(guī)鼻飼;④預(yù)防性使用抗生素;⑤注意控制血壓,血壓超過 24.0/13.3kPa(180/100mmHg)(1mm Hg=0.133KPa)者靜脈滴注硝酸甘油控制血壓;⑥合并中樞性高熱者實(shí)施亞低溫治療;⑦積極防治各種并發(fā)癥。⑧止血治療:有 399例患者參加的腦出血重組活化Ⅶ因子實(shí)驗(yàn)(rFⅦαICH tria l)公布結(jié)果,證明超早期給予 rFⅦα可以減少血腫容積擴(kuò)大、降低病死率和改善神經(jīng)功能結(jié)局[6]。這一結(jié)果令人鼓舞,給腦出血的治療帶來一些希望,腦出血的止血治療也由此再度引起關(guān)注。

3.2 手術(shù)方法治療 3.2.1 微創(chuàng)治療方法:嚴(yán)格按《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南》[7]的要求操作。原則上盡早手術(shù),但如病情穩(wěn)定則盡量避免發(fā)病后 6h內(nèi)手術(shù)。血腫的定位以頭顱 CT為準(zhǔn),采用標(biāo)志物定位法;局部浸潤麻醉;鉆孔部位應(yīng)盡可能避開功能區(qū);使用北京萬特福醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,除常規(guī)使用止血劑至拔針后 1d外,其他治療同內(nèi)科治療。拔針指征:血腫基本清除(80%以上),無顱內(nèi)壓增高癥狀,復(fù)查頭顱 CT無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn)。

馮培元等[8]在 CT引導(dǎo)下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血,不僅創(chuàng)傷小,且能迅速有效地緩解顱內(nèi)高壓,防治腦疝形成,避免腦干繼發(fā)性損害,術(shù)后存活率高,傷殘率低,也能顯著的縮短平均住院時間,療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療。唐修學(xué)等[9]在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療急性高血壓腦出血臨床探討中,觀察到中、重手術(shù)組 Glasgow評分高于內(nèi)科組(P＜0.01);中型手術(shù)組病死率明顯低于內(nèi)科組(P＜0.01),重型手術(shù)組病死率低于內(nèi)科組 (P＜0.05);并發(fā)癥明顯低于內(nèi)科組;中、重手術(shù)組平均住院天數(shù)少于內(nèi)科組。

3.2.2 外科手術(shù):①小骨窗開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓配合血腫清除術(shù)。②對腦室內(nèi)血腫行側(cè)腦室前角外引流。③術(shù)后腦室內(nèi)血腫予以尿激酶灌注。

3.3 中醫(yī)治療 近年來有關(guān)腦出血急性期的中醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下:①辨證分型:中醫(yī)分型論治中經(jīng)絡(luò):肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證,用天麻鉤藤飲加減;風(fēng)痰瘀阻、痹阻經(jīng)絡(luò)證,用半夏白術(shù)天麻湯加減;痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證,用星蔞承氣湯;氣虛血瘀證,方選補(bǔ)陽還五湯加味;陰虛風(fēng)動證,方選育陰熄風(fēng)湯。中臟腑:分脫證、閉證。閉證中屬于風(fēng)火挾痰上蒙清竅者為陽閉,先灌服安宮牛黃丸,繼用羚羊角湯化裁,以清肝熄風(fēng),辛涼開竅;屬痰濁蒙蔽清竅者為陰閉,急用蘇和香丸灌服,繼用滌痰湯化裁,以豁痰熄風(fēng),辛溫開竅。脫證乃陽浮于上,陰絕于下,陰陽離絕致元?dú)鈹∶?心神散亂,急以益氣回陽,救陰固脫,用參附湯合生脈散[10]。②活血化瘀:多數(shù)醫(yī)學(xué)家把活血化瘀作為治療急性腦出血的基本大法,指出活血化瘀方藥對于腦出血損傷過程的多個病理環(huán)節(jié)發(fā)生作用,如對腦出血、腦水腫、腦缺血等有防治作用,可以促進(jìn)血腫吸收、減輕周圍組織炎癥及水腫、減緩顱內(nèi)壓增高、改善局部血液循環(huán)、保護(hù)腦組織免受壞死以及有利于神經(jīng)功能恢復(fù)等作用。早期使用活血化瘀治療腦出血能改善殘障功能,提高生活質(zhì)量。臨床觀察大黃、丹參、三七等活血藥,在腦出血早期使用可起到止血活血作用,不僅能夠在出血后消除瘀血,又可預(yù)防再次出血,效果肯定。尤其大黃可清熱通腑,止血活血,且現(xiàn)代藥理研究:大黃可有效減輕腦水腫和保護(hù)血腦屏障,并有降低血壓和顱內(nèi)壓作用[11-12]。③通腑活血:通腑治療,一可使腑氣通暢,氣血得以敷布,以通痹達(dá)絡(luò),促使半身不遂好轉(zhuǎn);二可使阻于胃腸的痰熱積滯得以降除,濁邪不得上擾心神,克服氣血逆亂,而防止內(nèi)閉;三可急下存陰,以防陰劫于內(nèi) ,陽脫于外 ,致發(fā)抽搐、戴陽等變證[13]。崔家林等[14]采用活血通腑中藥灌腸 ,處方:生大黃 (后下 )、丹參、生地黃、枳實(shí)、赤芍藥、牡丹皮、當(dāng)歸各 15g,三七 10g,并結(jié)合西藥常規(guī)處理治療急性腦出血 48例。結(jié)果:顯效率 75.0%,總有效率89.6%。羅洪勇[15]對急性腦血管意外危重患者,在呼吸機(jī)支持下,給予通腑瀉下法 (生大黃 10～20g,枳實(shí) 10～ 15g,瓜蔞仁15～ 20g,葶藶子 10～ 20g,甘草 10～ 15g)濃煎灌腸,結(jié)果表明使用通腑瀉下法治療急性腦卒中并發(fā)呼吸衰竭使用機(jī)械通氣時,能在早期明顯改善動脈血氧,減少機(jī)械通氣支持,縮短通氣時間,說明該法能夠改善人體新陳代謝,排除毒素,清除腸道有害物質(zhì),降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài) ,調(diào)整植物神經(jīng)功能紊亂,增加腦缺氧,減輕神經(jīng)損傷等作用。④補(bǔ)氣活血:中風(fēng)病以“內(nèi)傷積損”為本,正如《景岳全書》所說:“凡病此者,多以素不能慎,或七情內(nèi)傷,或酒色過度,先傷五臟之真陰……陰虧于前而陽損于后,陰陷于下而陽乏于上,以致陰陽相失,精氣不交。所以忽而昏憒,卒然仆倒。”故臨床采用補(bǔ)氣活血之法,以補(bǔ)氣活血通經(jīng)活絡(luò),使氣血運(yùn)行通暢,陰陽調(diào)和,諸證緩解。張秋才等[16]以補(bǔ)氣活血法為主治療腦出血急性期收到很好的療效。具體方法:以補(bǔ)陽還五湯為主 ,重用黃芪 60～120g,加用石菖蒲、郁金、穿山甲、蟲等,并隨證加減。⑤平肝熄風(fēng):中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證,急性期以標(biāo)實(shí)為主,且以風(fēng)挾火、挾痰,蒙蔽清竅、橫竄經(jīng)隧為主,因此平肝熄風(fēng)尤為重要。臨床戴娟[17]采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加味配合西藥治療急性腦出血 30例,并與單純西藥組 30例對照。結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合組在減少神經(jīng)功能缺損積分,提高患者實(shí)際生活能力和促進(jìn)腦血腫吸收方面明顯優(yōu)于對照組。管民儉[18]單用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療出血性腦卒中,能夠減輕肝陽上亢之癥狀,減輕煩躁,以防躁動不安后再出血,且可有效減輕腦水腫,起到降低血壓和顱內(nèi)壓作用,加速意識障礙的恢復(fù)。⑥清熱解毒、化痰開竅:近年來,逐漸認(rèn)識到毒邪與腦出血的發(fā)病也極其密切[19-20],一方面熱毒熾盛,亢極生風(fēng),風(fēng)火相煽,致氣血上逆,心神昏冒。再者熱毒煎熬津液,煉液為痰,痰隨風(fēng)火上冒,灼傷血絡(luò)、蒙閉清竅而發(fā)病,所以在臨床中清熱解毒法也常被采用。配以化痰開竅法往往會取得意想不到之效。楊紅琴等[21]采用清熱通腑、化痰開竅中藥治療腦出血 45例,證明可改善腦出血急性期面紅、煩躁、大便秘結(jié)等癥狀,并可起到降血壓,降顱壓,促進(jìn)神志恢復(fù)等作用。⑦針灸治療:針灸療法對于腦卒中患者恢復(fù)期的確切療效已使其在傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)中成為一種不可或缺的重要康復(fù)手段,但對于是否適用于急性期的治療一直有著不同的看法,特別是對于腦出血急性期,有人認(rèn)為針灸治療會刺激患者而加重其出血,因此反對早期即開始行電針治療。但石學(xué)敏等[22-24]對急性期腦出血患者針灸,證明針灸療法早期運(yùn)用不但不會加重病情,反而康復(fù)效果發(fā)揮著舉足輕重的作用。⑧綜合療法:徐愛民等[25]應(yīng)用研究綜合療法(微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、分期活血化瘀藥物、針灸療法、西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療、早介入康復(fù)療法及微電腦中低頻綜合治療儀等),與單純西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療對照研究,發(fā)現(xiàn)綜合療法具有降低死亡率、減少致殘率、提高生活質(zhì)量的功效。

4 討 論 傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療對中、重癥腦出血常常束手無策,開顱手術(shù)可以在直視下最大限度地清除血腫,應(yīng)是理想的治療方法,但其創(chuàng)傷大,老年人更難耐受。對于 25～40m L的較小血腫來說,特別是位于基底節(jié)區(qū)部位的血腫,由于位置較深,開顱手術(shù)療效常較內(nèi)科治療更差。隨著微創(chuàng)血腫清除術(shù)的發(fā)展,不少人將其應(yīng)用于治療一些中、小血腫或位置較深的血腫,取得了較好的效果[26]。雖然微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷非常輕微同時亦能有效清除血腫的優(yōu)點(diǎn),但對于其療效是否優(yōu)于內(nèi)科保守治療目前仍然沒有肯定的答案[27]。近年來,有人以顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)加用中藥治療腦出血與單獨(dú)使用微創(chuàng)術(shù)對比,結(jié)果顯示:微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥治療可大大降低腦出血死亡率、致殘率,明顯縮短病程,提高臨床療效。

所以,中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血可以取長補(bǔ)短,已被廣大醫(yī)務(wù)工作者采用,這一方案可能在今后有更大的發(fā)展。

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