后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療進展

傅仰攀,黃長明,王建雄,范華強,張少戰

(廈門市第一七四醫院骨科,福建廈門 361003)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關節最強的韌帶,強度是前交叉韌帶的兩倍,其脛骨止點撕脫骨折很常見,是后交叉韌帶損傷的一種類型,會引起后交叉韌帶缺失的癥狀。國內外學者進行了大量實驗和臨床研究,其臨床表現、診斷技術已逐步完善。在明確診斷的基礎上,根據臨床情況進行非手術和手術治療,以取得較好的效果,本文就其解剖、損傷機制、治療原則及手術方法等問題綜述如下。

1 解剖特點及意義

在脛骨近端的后側、兩髁后緣之間有一陷窩,為后交叉韌帶的附著部位,其距離脛骨后方的關節面約 1 cm。后交叉韌帶平均長度 38 mm,直徑 13 mm,具有限制脛骨后移、膝關節過伸、旋轉及膝關節側方活動的生理功能。與前交叉韌帶相比,后交叉韌帶所能承受的應力更大,強度和堅韌性更好,發生韌帶體部斷裂的情況較少。 PCL止點部位有關節囊附著,發生撕脫骨折后,膝關節關節囊會橫行撕裂,近端關節囊連同撕脫骨塊一起向近端移位。趙金忠等[1]認為,PCL脛骨止點撕脫骨折為關節外骨折,因為關節囊的牽帶,自行復位的機會較大。另外,PCL的血供主要來自后縱隔及關節囊,血供非常豐富,愈合能力較強。陳又年等[2]則認為,PCL脛骨止點撕脫骨折是一種特殊類型的關節內骨折,由于 PCL脛骨止點一部分在關節囊外,撕脫骨折發生后,關節囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復位,骨折不愈合的發生率很高。另外骨折塊在關節液的浸泡中,也會明顯影響骨折的愈合。PCL附著部骨折不同于 PCL斷裂,撕脫骨折復位后骨折愈合可完全恢復韌帶的穩定功能。

2 損傷機制

夏齋沖等[3]認為后交叉韌帶損傷機制通常有三種：a)過度屈曲：即患者屈膝位跌倒,暴力直接作用于脛骨上端,致脛骨向后半脫位;b)前后位損傷：膝關節處于屈曲位,暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈膝位摔倒,或交通事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上,這種機制多造成單純的后交叉韌帶損傷。在前后位損傷機制下,后交叉韌帶損傷 70%發生于脛骨端,表現為脛骨止點撕脫性骨折,15%在股骨端,表現為韌帶末端的斷裂,15%在韌帶中部;c)過伸位損傷：過伸位損傷時,后交叉韌帶首當其沖,涉及的組織包括后交叉韌帶、外側副韌帶、后外側旋轉復合體及前交叉韌帶,所致的損傷多為復合性損傷。但鄒宏等[4]認為其損傷機制有兩種：a)前后位損傷,膝關節處于屈曲位,暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈膝位摔倒或機動車事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上,這種機制多導致單純性后交叉韌帶損傷;b)過伸位損傷。王亦璁[5]觀察發現,過伸位傷時后交叉韌帶首當其沖,同時過伸位損傷時常伴有內收內旋,涉及的結構包括后交叉韌帶、外側副韌帶、后外側旋轉復合體及前交叉韌帶,因此過伸位損傷所致后交叉韌帶損傷都為復合性損傷。當然,過伸位損傷究竟是以后交叉韌帶損傷為主還是以前交叉韌帶損傷為主,這與應力作用點有關。當應力作用點在脛骨近端前方,同時發生膝過伸和脛骨后移,主要損傷后交叉韌帶;當應力作用點在股骨遠端前方,主要損傷前交叉韌帶。在前后位損傷機制下,后交叉韌帶損傷 70%發生于脛骨端,表現為韌帶止點的撕脫骨折,15%在股骨端表現為韌帶末端的斷裂,15%在韌帶中部。O′Comer等[6]將后交叉韌帶損傷機制歸納為前后位損傷及過伸位損傷。Yang等[7]歸納為擋板損傷、膝關節過伸位損傷、過度屈曲損傷、膝關節旋轉后損傷。

3 治 療

PCL損傷的治療目前仍有爭議。大多數學者認為單純PCL損傷膝關節的功能會隨著時間增加而趨于變壞,大部分患者最終出現不同程度的功能障礙。趙金忠等[1]將后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折損傷分 3期,急性期可試行保守治療,亞急性期(傷后 3～4周)根據骨折移位程度而定,如果骨折移位超過 10 mm,建議進行手術復位內固定,小于 10 mm可以采用保守治療。目前關節鏡下如果骨折移位超過 5 mm即建議進行手術復位內固定,陳舊性骨折(傷后 1個月)則根據膝關節后向松弛度而定。超過 2度進行手術復位內固定,如果無法復位則行 PCL重建,小于 2度根據患者對膝關節穩定性要求可采用 PCL加強術。Logan等[8]發現單純 PCL損傷后最終導致內側半月板及關節軟骨損傷,王上增等[9]認為對于 PCL的脛骨止點撕脫骨折應早期手術復位內固定進行修復,爭取恢復膝關節的穩定性。Inous等[10]對臨床上兩組 31個 PCL脛骨止點撕脫骨折給予解剖復位和內固定,隨訪 2～8年,后期均恢復了膝關節的后向穩定性,兩組比較未見明顯差異性。

4 手術方法

目前手術治療有切開復位內固定和關節鏡手術治療。傳統的治療方法是通過膝關節后側入路或者后內側入路進行切開復位內固定。近年來,隨著關節鏡技術的進展,越來越多的學者采用關節鏡微創治療 PCL脛骨止點撕脫骨折。

4.1 手術入路 后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折切開復位內固定手術,目前常用的有經典的“S”型入路及膝后“L”型切口。“S”型入路：俯臥位,硬膜外麻醉,驅血后止血帶壓力打至80kPa,自膝后正中關節上約 2cm向內下沿半腱肌與腓腸肌內側頭間向遠側延伸,長約 5 cm。腓腸肌內側頭牽向外側以保護窩血管神經,必要時切斷部分腓腸肌內側頭起點,顯露膝關節后方關節并切開,顯露撕脫后交叉韌帶止點,根據骨折塊大小選擇內固定物。

膝后“L”型切口：患者俯臥位,抬高患肢 3～5 min或驅血后充氣帶止血,取膝后內側倒“L”形切口,切開皮膚、皮下、保護腓腸內側皮神經,從腓腸肌內側頭與半健肌之間分離進入,將腓腸肌內側頭連同血管、神經向外側牽開,顯露膝后關節囊。切開關節囊,即可到達脛骨平臺后緣,顯露撕脫的骨折塊及所附韌帶,縱形切開暴露脛骨平臺后方、關節間隙、后交叉韌帶及股骨內髁的外側緣和半月板后角,根據骨折塊大小選擇內固定物。

朱保林等[11]報道通過后內側入路治療后交叉韌帶止點撕脫骨折,取得了良好的效果,認為后內側入路具有以下優點：a)創傷小,操作簡單;b)出血少,經過的層次少并不需要解剖動靜脈;c)并發癥少,膝關節后內側脂肪組織少,切口愈合能力強,不會出現脂肪液化的情況;不騷擾靜脈,術后發生靜脈炎及靜脈栓塞的可能降低;d)術后恢復快。經典“S”型切口由于切口較長、操作復雜及局部須顯露血管神經等,因此有損傷血管神經的可能,Yoo等[12]報告,術后內固定突起摩擦動脈導致動脈出血,導致膝關節經常性血腫,取出內固定后并逢合動脈后無再次關節積血,建議我們應牢記在切開復位及后交叉韌帶脛骨撕脫骨折內固定可能引起這類型的動脈損傷。膝后“L”型切口盡管方便,但有損傷腓總神經的可能。無論如何,切開關節囊會帶來較大的創傷,術中顯露潛在血管神經損傷的可能性,術后往往需要再次手術去除內固定,這些操作不可避免地對關節術后的功能帶來影響,對于較小的骨折塊或者粉碎性骨塊,缺乏可靠的固定方法。因手術切口長、創傷大,手術切口瘢痕愈合及關節囊攣縮等,術后有出現膝關節僵硬的危險,但手術操作相對簡單、容易掌握,目前仍是基層醫院的主要治療方法。

4.2 關節鏡下手術 隨著關節鏡技術的發展,PCL脛骨止點撕脫骨折的微創治療開始得到關注。1995年 Littlejohn等[13]首先對 1例 PCL脛骨止點撕脫骨折進行關節鏡治療。該患者撕脫骨塊較大,術中通過前交叉韌帶脛骨隧道定位器進行骨塊復位并穿導針,通過 3枚空心釘進行固定。1997年Choi等[14]報道對 1例該骨折在關節鏡監控下進行相關骨折復位,術中通過后交叉韌帶脛骨隧道定位器進行骨塊復位并穿導針,通過 2枚空心釘進行固定。2000年 Espejo-Baena等報道對 2例 PCL脛骨止點撕脫骨折進行關節鏡治療,分別采用松質骨螺釘和張力帶鋼絲,均獲得良好效果。2001年Kim等[15]首先報道了在關節鏡下采用縫線固定的方法治療PCL脛骨止點撕脫骨折,手術主要通過后內側和后外側關節鏡入路進行,固定方法為縫線橫穿 PCL后從骨洞拉出。2003年 Veselko等[16]報道對 1例患者通過高位后外側輔助入路進行順行帶墊片的螺絲釘內固定,認為通過后外側入路進行操作及使用內固定是一個安全的方法,用空心螺釘和墊圈固定在技術上簡單,內固定可靠,即使粉碎性的骨折,也能夠早期進行關節功能鍛煉,在體重允許下負重,降低了術后并發癥,加快了康復速度。趙金忠等[17]在 Kim基礎上,改良設計出采用雙后內側入路進行骨折復位,通過“Y”形骨隧道和紐扣進行骨折固定。并認為用 Aesculap6-0USP線的強度遠遠超過普通鋼絲,大大降低了固定材料斷裂可能,有利于早期功能鍛煉。Zhao等[18]將縫線固定在韌帶與骨塊交界處,再通過 Y雙骨道將縫線固定在前方,但打結等操作必需在套管內,手術有一定的難度,術后效果良好。Sasaki SU等[19]對 10具尸體 20個膝關節標本進行了切開復位螺釘內固定與關節鏡下縫合固定 PCL脛骨止點撕脫骨折的力學特性比較,結果發現兩組在脛骨向后移位與強度無統計學差異。Valis等[20]通過后正中及后外側雙入路治療 4例 PCL止點撕脫骨折并有 1例合并 ACL撕脫骨折,使用鋼絲聯合可吸收空心螺釘固定,術后通過臨床癥狀,X線片和 M RI檢查進行評估,結果膝關節穩定性好。Chiarapattanakom等[21]評估螺絲釘內固定治療單純后交叉韌帶止點撕脫骨折術后松弛和功能的關系,結果顯示盡管有輕微的松弛但并不影響內固定術后膝關節的功能。黃長明等[22]通過后內雙入路關節鏡治療,縫線從后方橫穿后交叉韌帶后,從骨隧道往脛骨前方拉出,利用骨橋打結后,結合空心釘墊片固定拉緊后固定縫線,獲得良好的效果。汪青等[23]通過關節鏡下行復位固定,術中采用后內側、后外側跨后縱隔入路,復位后使用空心釘固定骨塊,術中打通后縱隔能增大后室的空間,使術野清晰,操作簡單,避免了神經血管損傷,但術中手術入路建立繁瑣,不適于不熟練的關節外科醫生。Horas等[24]通過關節鏡下用 2個墊片固定在后交叉止點撕脫骨塊上及脛骨隧道前方的骨道上, 2個墊片及 mersilene帶不斷施加壓力,2個圓墊片持續均勻的力量使得骨折塊不容易移位或碎裂,減少了愈合時間。但手術方法復雜,不適于不熟練的關節外科醫生。

總之,關節鏡下行骨折復位與內固定與傳統切開比較,其優勢在于：a)關節鏡下檢查的視野能夠克服切開直視手術的盲區,可直接了解關節內各結構的損傷,可同時治療關節內軟組織損傷;b)在特殊器械的幫助下,能基本保證骨折的準確復位,從而保留了交叉韌帶的功能;c)直接觀察骨折塊固定后的穩定程度,以及判斷膝關節在屈曲活動時,前、后交叉韌帶的張力是否正常,這對術后康復很重要;d)關節鏡下視野良好,不僅可以直接清除脫落的軟骨片、小骨片和血凝塊等,還能對合并的半月板、軟骨損傷進行有效的處理;e)切口小、手術時間短、感染機會小;f)對關節內生理環境干擾少,疼痛輕,恢復快,愈合良好,減少與手術操作相關的損傷[20];g)創傷小,監控直接,復位固定可靠,有利于早期功能鍛煉。故我們認為,關節鏡手術治療后交叉韌帶止點撕脫骨折更具有良好的效果。

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