惡性腫瘤合并糖尿病的護理進展

陳 艷,陶幸娟

(1.東南大學附屬南京市第二醫院腫瘤科,江蘇南京,210003;2.南京醫科大學護理學院,江蘇南京,210029)

惡性腫瘤是一種高消耗性疾病,而糖尿病由于胰島素分泌絕對或相對不足,造成糖、蛋白質和脂肪代謝紊亂,引起機體諸多并發癥,當2者并存時,互相作用,加重病情,嚴重影響患者生活質量[1]。研究報道,惡性腫瘤患者中約17%伴有糖尿病和血糖異常升高[2],已逐漸受到人們的重視。本文就惡性腫瘤合并糖尿病患者的護理進展綜述如下。

1 控制血糖水平

在惡性腫瘤的治療中并發糖尿病血糖升高,最主要的處理為控制血糖水平在正常范圍[3]。原則上應首選胰島素治療,盡快恢復胰島功能,胰島素用量根據患者血糖濃度和體重依據公式計算體內多余糖,以每3 g糖需要1 U胰島素作為初始劑量,治療1周后根據血糖監測情況調整胰島素用量。胰島素的應用以速效胰島素和長效胰島素2:1的劑量混合應用[4]。

2 飲食治療

惡性腫瘤伴糖尿病患者的飲食必須在有效控制血糖的基礎上重新分配蛋白質、碳水化合物和脂肪的比例,才能達到合理平衡膳食和維持健康的目的。研究表明,在有效控制血糖的基礎上,根據不同的個體差異重新分配各種營養素,維持患者基礎代謝。應供給患者高蛋白飲食,即蛋白1.5 g/(kg·d),占總熱量20%～25%,最好選用優質蛋白,其中動物蛋白占40%～50%。脂肪供給40～60 g,占總熱量的20%～25%,飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例以1:1為宜,應盡量以植物油代替動物油,避免食用肥肉、豬油、奶油、動物內臟等。消瘦患者的飲食可適當提高脂肪含量,肥胖患者應嚴格限制脂肪,不超過40 g/d;碳水化合物占總熱量50%～55%,并向患者提供具有抗癌、降血糖食品的蔬菜,注意營養成分的均衡[5]。對于不能進食、進食量少或圍手術期的患者,應根據病情酌情給予腸內或腸外營養支持[6]。腸內營養時,應盡量選用血糖指數低、刺激性小的流質飲食。腸外營養時,應以葡萄糖和脂肪乳劑作為非蛋白質熱量來源。葡萄糖150～200 g/d,脂肪乳劑0.6～1.0 g/(kg·d),氮供給量為0.15～0.20 g/(kg·d)。同時補充量維生素、微量元素,糾正水、電解質及酸堿失衡,盡快恢復飲食[7]。通過合理營養調配,既可有助于控制患者血糖,又能保證抗癌營養素的供給,從而達到有利于疾病的康復和促進健康的目的。

3 補充外源性胰島素

惡性腫瘤合并糖尿病的患者,應在合理控制飲食的基礎上補充外源性胰島素[8]。化療前,控制飲食或在飲食控制基礎上加用口服降糖藥,或注射普通胰島素,將空腹血糖維持在6～8 mmol/L,餐后2 h糖維持在8～10 mmol/L[6]。圍手術期的患者,術前1～2周停服降糖藥,改用正規胰島素,糾正高血糖和酮癥酸中毒。手術后補充外源性胰島素能有效地減輕糖代謝障礙,減少糖原、脂肪和蛋白質的分解,促進其合成,從而降低血糖、血中游離脂肪酸和氨基酸的濃度。研究表明,一般在3 L靜脈營養袋中以4～6 g糖加1 U胰島素,再根據患者血糖和尿糖監測情況,及時調整胰島素用量,將血糖調控在5.5～8.3 mmol/L,尿糖(-)～(+),防止發生酮癥酸中毒[7]。

4 運動療法

糖尿病患者適量運動對控制血糖非常有利,而惡性腫瘤患者體質較差,運動量不宜過大。因此,應根據患者的年齡、體質、病情等選擇合適的活動方式,如步行、慢跑、健身操、太極拳等有氧運動,注意預防副作用,若有不適立即停止,必要時通知醫護人員及時處理。活動時間宜安排在餐后,活動要適量,避免勞累[9]。

5 并發癥的護理

5.1 并發酮癥酸中毒的護理

惡性腫瘤在治療中因攝入不足及消耗過大,而致嚴重的代謝紊亂,并發糖尿病使分解代謝增加20%以上,脂肪組織分解,蛋白質合成降低,葡萄糖水平增高,體內糖原異生增強,易誘發酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒[10]。臨床護理上應注意觀察惡心、嘔吐、食欲不振、極度口渴、尿量增加等癥狀,應與化療所致的消化道癥狀鑒別。后者多在治療中出現,止吐治療可緩解,還應注意有無頭痛、嗜睡、煩躁不安、呼吸深快、呼吸有爛蘋果味等。酮癥酸中毒時,小劑量普通胰島素4～10 U/h加入生理鹽水中靜滴,補充體液糾正及酸中毒維持水電解質平衡[11]。

5.2 并發感染的護理

感染是惡性腫瘤晚期的嚴重并發癥,患者由于免疫功能低下,特別是在放化療后,更容易受致病菌感染,而感染反過來又加重糖尿病,從而形成惡性循環[12]。一旦出現感染,應早期、大量、聯合應用抗生素,根據細菌培養及化驗檢查注意調整。同時應注意控制血糖水平適當應用免疫增強劑。保持室內空氣新鮮,定時通風換氣,紫外線消毒病房2次/d;減少探視人員人數,必要時禁止探視;每日進行口腔、皮膚護理,必要時給予洗必泰等漱口液。觀察患者皮膚有無疥、癰,及時匯報醫生處理。認真及時觀察患者體溫并記錄。對于白細胞低于4×109/L的患者,預防性應用抗生素、升白細胞藥物,低于 1.0×109/L的,應行保護性隔離[13]。

5.3 低血糖反應的護理

惡性腫瘤并發糖尿病在治療過程中,尤其是在使用胰島素治療時易出現乏力、心慌、惡心等低血糖現象,輕者及時給予口服糖水或糖果,重者立即注射50%葡萄糖20～40 m L[14]。密切觀察病情變化特別是監測血糖的變化,根據血糖值及患者的飲食情況及時調整胰島素劑量。同時,告誡患者常備一些含糖的零食,還應攜帶病情卡,以備失去知覺時能得到及時救治[15]。

6 健康教育護理進展

由于經濟發展與人口老齡化的進展,在目前醫療保險制度尚不健全的情況下,要提高惡性腫瘤合并糖尿病患者的生命健康質量,單純對疾病實行被動性的治療是個人和社會都難以承擔的。隨著對疾病認識的深入,人們越來越認識到健康教育的重要性。研究表明,傳統衛生宣教或出院指導,患者在飲食控制、運動療法和自我監測等方面對疾病的認知水平和健康行為并未取得理想結果[16]。調查結果顯示,惡性腫瘤合并糖尿病患者強烈需要了解腫瘤的治療方案及放、化療的注意事項,其次才是糖尿病的相關知識[17]。由此可見,應向患者詳細講解化療方案及每種藥物的副作用,合理選擇血管,正確掌握給藥方法。對于放療的患者需要做好照射皮膚的護理,防止放射性皮膚損傷的發生。應在講座的基礎上,加強護士在健康教育中的作用,根據患者的性格、生活習慣、文化層次等,有針對性地一對一地進行指導,使患者保持良好的心態,順利完成治療[18]。

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