磁共振成像在乳腺腫瘤診斷中的應用

韓 晶,郭 震,劉念龍,沈文榮

(江蘇省腫瘤醫院,江蘇南京,210009)

乳腺癌的發病率在我國有逐年增長趨勢,已成為嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。目前鉬靶X線檢查仍為診斷乳腺疾病的主要手段,但在某些方面,如對致密型乳腺、發現及評估乳腺小病灶,多灶性和多中心性病灶及乳腺深部浸潤方面仍存在很大的局限性[1]。因此當常規檢查診斷困難時,常輔以MRI檢查。本文對53例乳腺腫瘤患者的MRI表現做了回顧性的分析和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年 6月～2009年10月共53例超聲和(或)乳腺鉬靶檢查可疑病變但不能明確診斷的女性患者,行 MRI檢查,其中平掃21例,平掃加增強32例。年齡18～75歲。所有病灶均經手術病理證實。根據病理結果將病變分為良性腫瘤組和惡性腫瘤組:良性腫瘤組患者18例,病灶22個,其中纖維腺瘤16個,導管內乳頭狀瘤1個,重度不典型增生1個,瘤樣增生3個,脂肪瘤1個。惡性腫瘤組患者35例,其中浸潤性導管癌22個,浸潤性小葉癌6個,髓樣癌3個,混合性粘液癌1個,導管內癌2個,惡性淋巴瘤1個。其中淋巴結情況不在本研究范圍內。

1.2 MR成像方法

采用PhilipsAchieva 1.5 T超導MR掃描機,專用7通道相控陣乳腺線圈,患者取俯臥位,雙側乳腺自然下垂,調節雙穴大小使乳腺適度固定。掃描序列采用:①軸位:自旋回波序列(SE)T1WI(TR 500 ms,TE 10 ms),T2WI(TR 4 600 ms,TE105ms);②反轉恢復脈沖序列(STIR)(TR 4 600 ms,TE50 ms);層厚5 mm,間距1 mm;③增強掃描:Gd2DTPA 0.2 mmol/kg,分別于注藥后1、3、5 min行矢狀位3D梯度回波序列掃描(3D2SPGR)(T R 9 ms,TE 1.6 ms),翻轉角40°,矩陣192×256;④軸位:T1WI增強掃描。

2 結 果

53例乳腺腫瘤患者,MRI共發現病灶57個,病灶最大者約5.8 cm×4.2 cm×3.6 cm,最小者直徑約0.5 cm。34例乳腺癌中包括多中心性乳腺癌6例,多灶性乳腺癌7例,隱匿型乳腺癌2例。34例乳腺癌患者中,MRI發現13例病灶位于乳腺深部(5例病灶位于胸肌表面,8例病灶緊鄰胸肌),表現為乳后脂肪間隙中斷、消失。8例胸肌出現異常強化,強化形式為點狀、結節狀或斑片狀。2例乳導管及周圍結構受侵。

乳腺良性腫瘤:纖維腺瘤16個,大小在0.5～2.5 cm,呈圓形或類圓形。輪廓光滑,與周圍組織分界清楚。T1WI呈等信號,T2WI或STIR上為高信號。其中有增強掃描10個病灶,均勻強化,1例表現為環狀增強。乳腺瘤樣增生乳腺瘤樣增生3例,增厚的腺體形態規則,T1WI為片狀低信號區。T2WI信號略見增高。導管內乳頭狀瘤導管內乳頭狀瘤1個,可見乳腺導管擴張,有時在擴張導管內可見軟組織影。乳腺脂肪瘤乳腺脂肪瘤1個,位于乳腺皮下,單發。在 T1WI、T2WI上與皮下脂肪信號相同,其內無正常的導管、腺體和血管結構。脂肪抑制序列可將其高信號抑制,增強后無強化。

乳腺惡性腫瘤:乳腺癌34例,形態不規則、邊界不光滑,病灶周圍見長短不等的條索影21例,平掃T1WI上呈低信號,T2WI或STIR上呈中等或混雜高信號。其中18例見局部皮膚增厚,乳頭凹陷,鄰近導管受侵。5例腫瘤累及胸壁,與深部組織分界不清。其中增強掃描19個癌性病灶見不同程度的強化,其中11例呈不規則強化,3例呈分隔狀增強。3例腫塊邊緣強化明顯,似花環狀,2例呈結節狀強化。其中13例做了動態增強掃描,3例腫瘤表現早期強化,增強后第1 min內信號強度迅速達到峰值,峰值出現后曲線小幅度下降,隨之維持平臺狀。8例腫瘤表現早期強化,中后期信號強度明顯降低。2例增強后信號強度緩慢上升。乳腺淋巴瘤1例,形態不規則,平掃T1WI上呈低信號,T2WI或STIR上呈中等或混雜高信號。其MRI特征與其他乳腺惡性腫瘤相似,增強后亦有快速、明顯強化。

3 討 論

3.1 乳腺腫瘤的MRI表現

①纖維腺瘤大多表現為圓形或類圓形腫塊,T1WI呈等號,T2WI呈高信號,輪廓光滑。本組16個病灶基本符合以上特征。增強后呈結節狀增強,信號均勻,無毛刺樣結構。②乳腺瘤樣增生,增厚的腺體常以斑片,團片狀分布,MRI上難以確切顯示腫塊的邊緣,但臨床常捫及腫塊,王永棟等[2]認為這種影像與捫診間的矛盾現象對診斷乳腺增生非常重要。T2WI像上為略高信號,與乳腺實質性腫塊有明顯信號差異。此外,乳腺增生者乳腺腫塊可隨月經周期變化而增大變硬或縮小變軟。增強后乳腺實質不強化或輕微增強。③乳腺脂肪瘤,境界清楚,其內無正常的導管、腺體和血管結構在T1WI、T2WI上與皮下脂肪信號相同,脂肪抑制序列可將其高信號抑制。增強后強化不明顯。④導管內乳頭狀瘤,MRI可見乳腺導管擴張,有時在擴張導管內可見軟組織影。⑤乳腺癌,最主要的表現是結節或腫塊[3]。腫塊形態不規則,邊緣呈尖角狀或長毛刺樣改變,此外還可見到局部皮膚增厚,乳頭凹陷及乳腺輪廓的改變。病變在 T1WI時呈稍低信號,T2WI或STIR像上呈中等信號或混雜高信號,其信號強度高于正常乳腺組織,但低于囊腫及纖維腺瘤。增強后病灶多呈不均勻或分隔狀強化,周邊強化明顯,邊緣強化對乳腺癌的診斷有一定特征性。⑥淋巴瘤,其MRI特征及增強后的表現與其他乳腺惡性腫瘤相似。

3.2 MRI對乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷價值

MRI具有高空間分辨率,是檢查乳腺的高敏感技術,根據MRI平掃顯示的病變形態、邊界,信號及內部結構的不同表現,對多數良、惡性病變能作出診斷。MRI乳腺掃描可使雙側乳腺同時成像,進行雙側對比,更有利于病灶的檢出,斷層能力及任意三維成像,可使病灶定位更準確,更充分地顯示病灶的形態、位置、邊界。本組中顯示良性腫瘤邊緣光滑,惡性腫瘤不規則或毛刺狀邊緣。本組中有1例浸潤性導管癌及1例導管內癌平掃時病變未能顯示,而增強掃描病灶明顯強化。增強灶的形態也是鑒別良、惡性腫瘤的一個重要指標,本組中乳腺癌多呈不均勻或分隔狀強化,病灶周邊環形強化,顯示毛刺樣結構。而良性病(纖維腺瘤)呈結節狀增強,信號均勻,無毛刺樣結構。乳腺增生,乳腺實質不強化或輕微增強。

動態增強掃描中乳腺癌的時間-信號強度曲線對于鑒別良、惡性病變有較大意義。早期增強率、最大信號強化率、時間-信號強度曲線是鑒別良、惡性腫瘤的較為特異性指標,多數學者認為[4],惡性腫瘤強化迅速,在2 min內即可100%強化。根據時間-信號強度曲線形態將乳腺占位疾病分為3型,Ⅰ型:呈緩慢持續上升;Ⅱ型:早期明顯強化,中后期維持平臺水平;Ⅲ型:早期明顯強化,在中后期信號強度明顯降低。Ⅰ型提示良性,Ⅱ型提示可疑惡性,Ⅲ型提示惡性。本研究中8例乳腺癌表現典型毛刺狀形態和Ⅲ型時間-信號強度曲線強烈提示惡性,但早期強化率診斷特異性差。3例乳腺癌表現Ⅱ型提示可疑惡性,1例乳腺瘤樣增生表現Ⅱ型,部分良、惡性病變的曲線有重疊表現。

3.3 MRI在乳腺腫瘤診斷方面的優越性

MRI具有良好軟組織分辨率,能對所有類型的乳腺腫瘤進行評估,特別是對隱匿性乳腺癌,多灶性及多中心性乳腺癌以及位于乳腺深部的病灶顯示更為清楚[5]。

本組中2例隱匿性乳腺癌均以腋窩淋巴結腫大為首發癥狀,而臨床捫診、X線鉬靶和B超均沒有發現乳腺腫塊,經MRI檢查發現同側乳腺原發灶。其中1例MR平掃未發現明顯異常,但動態增強顯示乳腺深部導管一明顯強化的分葉狀結節,直徑9 mm,信號強度-時間曲線呈Ⅱ型,診斷為乳腺癌,后病理證實為導管內癌。另1例MR在STIR表現為患側乳腺彌漫性信號增高,未發現腫塊,動態增強圖像示乳腺內上象限內可見一直徑約5 mm的明顯強化的小結節,手術病理證實為浸潤性導管癌。

本組34例乳腺癌中MRI顯示多中心性乳腺癌6例,多灶性乳腺癌7例,表現為多個大小不等、聚集成團的腫塊。平掃時主癌灶均有顯示,但有的周邊小癌灶難以發現,動態增強掃描后各癌灶均有明顯強化,其中1例病灶顯示數目多達4個。Uwe等[6]對463例乳腺疾病患者術前行增強MRI,結果發現常規檢查未能檢出的30例多灶性乳腺癌、24例多中心性乳腺癌以及15例雙側乳腺癌,由此可見,MRI增強對顯示多灶性及多中心性乳腺癌具有不可低估的優勢,這對制定治療方案提供重要參考標準。本研究中的6例中心性乳腺癌,7例多灶性乳腺癌,2例隱匿型乳腺癌,均行MRI平掃加增強掃描,增強掃描對病灶及病灶數量的顯示要優于單純平掃。

MRI能準確估計病灶的大小、范圍、淋巴結轉移以及胸壁等結構受累的情況,這有利于乳腺癌的臨床分期和治療計劃的制定。若胸肌有浸潤,則切除胸肌的乳腺癌根治術是要考慮的;若腫瘤侵犯胸壁,則應考慮術前放療或化療。本組34例乳腺癌患者中,MRI發現13例病灶位于乳腺深部,表現為乳后脂肪間隙中斷、消失。8例胸肌出現異常強化,施行了切除胸肌的乳腺癌根治術,并經手術證實。

[1]Boetes C,Mus R D,Holland R,et al.Breast tumors:comparative accu2racy of M R imaging relative to mammography and use for demonstrating extent[J].Radiology,1995,197:743.

[2]王永棟,劉玉河,朱建忠,等.低場M RI對診斷乳腺腫塊的臨床應用研究[J].放射學實踐,2002,17(5):408.

[3]廖翠薇,鄒利光,戴書華,等.動態增強磁共振成像對乳腺癌的診斷[J].第三軍醫大學學報,2008,30(16):1516.

[4]鄒利光.MRI成像技術的進展及臨床應用[J].第三軍醫大學學報,2008,30(16):1493.

[5]徐麗瑩,孔祥泉,徐海波,等.乳腺癌MRI診斷的臨床應用價值[J].臨床放射學雜志,2004,23(1):27.

[6]Uwe Fisher,Lars Kopka,Eckhardt Grabbe.Breast carcinoma:effect of preoperative contrast2enhanced M R imaging on the therapeutic approach[J].Radiology,1999,213:881.