負壓封閉引流治療大面積軟組織缺損感染創面的觀察護理

陳麗芳

(江蘇省蘇北人民醫院骨科,江蘇揚州,225001)

負壓封閉引流(VSD)技術是外科創面引流的革命性變化,是外科治療各種復雜難治性創面的很好的選擇[1]。本科2007年12月～2009年12月共收治大面積皮膚軟組織缺損并感染的病例12例,應用VSD技術取得了良好的治療效果,現將臨床護理觀察體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例,男性 10例,女性2例,年齡20～42歲。致傷原因:道路交通傷9例,機器絞壓傷3例。外傷部位:上肢4例,下肢8例。感染細菌培養結果:綠膿桿菌2例,產氣性大腸桿菌2例,肺炎克雷伯桿菌1例,金黃色葡萄菌7例,對青霉素及頭孢菌素大部分耐藥,對泰能均敏感。創面5 cm×5 cm～15 cm×30 cm大小,伴有不同程度的組織壞死感染,伴有肢體骨折10例,創面輕度污染5例,中度污染6例,重度污染1例。

1.2 VSD材料

武漢維斯第醫用科技有限公司生產的一次性負壓引流專用敷料,成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽,內多側孔引流管;英國施樂輝公司生產的具有分子閥功能的生物半透性薄膜;“Y”形連接頭。

1.3 方法

①徹底清創:清除壞死組織、膿液、滲液;②覆蓋填充創面:根據創面大小裁剪或拼接VSD敷料,將VSD敷料覆蓋或填充清創后形成的創面、腔隙,敷料與敷料相互連接處及敷料與創緣皮膚連接處用絲線間斷性縫合。引流管可從距創緣2 cm正常組織處截孔引出;③封閉:清潔、擦干創面周圍皮膚,在VSD敷料外覆蓋生物半透薄膜;④連接負壓吸引:將引流管用“Y”形連接頭連接,然后接中心負壓吸引,調節負壓125～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h持續吸引;⑤術后處理:術后定時觀察負壓封閉引流裝置是否持續有效,觀察引流液狀況。一般術后5～7 d拆除VSD敷料,如肉芽組織新鮮,創面無明顯感染,植皮閉合創面,否則需更換VSD,直到創面有新鮮肉芽組織,可以行植皮術為止。植皮時,也可以再次使用VSD敷料覆蓋植皮創面。

1.4 結果

12例應用VSD后,配合敏感抗生素的使用,感染均得到控制,平均使用14 d;3例使用VSD 1次,8例使用VSD 2次,1例使用VSD 3次。創面Ⅱ期閉合時間21～56 d,平均住院時間35 d。

2 護 理

2.1 心理護理

患者因遭受突然的創傷和疼痛的刺激,患者和家屬都存在著不同程度的恐慌、焦慮,情緒往往比較激動。責任護士應給予鼓勵和安慰[2],向患者及家屬講解手術的必要性和科學性,說明該手術具有感染率低、并發癥少、住院日縮短等優點,增強患者對疾病治療的信心,爭取對治療的積極配合。

2.2 VSD護理

引流管與負壓源的連接:應選擇質地軟硬適中的引流管[3],太軟在術后持續負壓吸引中管腔塌陷很容易閉合;太硬加劇患者的疼痛。引流管的長度以90～120 cm為宜。太短沉積在引流管內的液體有時會反流污染手術創面,太長則增大引流死腔,影響引流效果。當患者送回病房后,將VSD的總引流管與125～450mmHg(0.017～0.060 MPa)[4]的負壓吸引裝置相連,觀察VSD敷料內吸引管與床頭中心負壓裝置是否形成密閉的負壓循環回路,吸引管中有粉紅色液柱隨氣壓吸引在不停運動,證實密閉管路沒有漏氣;若吸引管中液柱不再移動,負壓裝置無壓力數字顯示時,表明密閉管路漏氣。立即尋找漏氣口,用S&N半透膜,采用“疊瓦法”逐層粘貼按壓密封。

負壓的觀察和處理:保持有效引流的關鍵在于保持引流系統的密閉。保持負壓值在有效范圍內。負壓有效的可靠觀察標志是VSD敷料明顯癟陷,薄膜下無液氣體積聚,VSD敷料中所貫穿的硅膠引流管可顯示出其外形。如果癟陷的泡沫敷料恢復原狀,薄膜下出現積液或積氣,VSD敷料中的引流管外形消失,提示負壓失效。需要檢查負壓源是否消退,封閉膜是否不嚴,引流管是否打折、受壓或堵塞。必要時需要調整好負壓源,及時加貼薄膜彌補薄膜破損漏氣處。解除引流管的壓迫,及時疏通管道,否則剖面處于封閉而無負壓環境中會很快惡化。負壓太大也不行,會影響局部靜脈回流。Argenta等報告[5]在-125 mmHg壓力下能較快消除水腫,增加局部血流,促進肉芽組織生長。因此要經常及時觀察負壓狀況,維持負壓在125～450 mmHg。本組患者有1例術后出現覆蓋薄膜下大量滲血,后經局部清創縫合,重新覆蓋薄膜后好轉。本組3例出現引流管堵塞,表現為VSD敷料鼓起、引流管管形消失.給生理鹽水逆行緩慢注入,浸泡10～15 min,經多次操作引流管通暢。

引流管的觀察護理:密切觀察引流液的量、顏色、性狀。正常引流管內多為暗紅色血性引流液。引流液如為大量鮮血應立即報告醫生,通常24 h引流液20～200 mL。也有患者后期無引流液引出,與創面大小、創面局部創傷情況及皮膚缺損處的感染程度有關。有時VSD敷料內有壞死組織和滲液殘留,會散發出臭味或在敷料上和引流管中出現黃綠色、綠色等顏色。可給患者做出解釋,不會影響治療效果,無需特殊處理。每日晨更換引流裝置,保持操作過程的無菌狀態。為防止引流液逆流,先用止血鉗夾住引流管。關閉負壓源,更換引流瓶底液,重新安裝引流瓶完好后,松開鉗夾,打開負壓源,觀察負壓源恒定無漏氣。在操作過程中引流管不能高于創面,對引流液顏色、性狀、量及氣味,要做好記錄。

2.3 手術后體位

如創面為四肢部位,則將患肢抬高20～30℃,高于心臟水平利于患肢血液和淋巴回流。改善循環減輕患肢腫脹。同時確保引流管出口處于低位,如為肢體的背側面,則采用設計的骨科體位墊使創面處于懸空位,勿受壓,同時注意引流管放置合理,無受壓打折,保證引流通暢。

2.4 疼痛護理

患者大多數由于開放性骨折合并有創面的嚴重污染和組織的壞死以及軟組織的缺損,疼痛明顯。術后常規應用鎮痛泵,緩解患者疼痛。此外在護理過程中需評估疼痛的部位、性質、時間、伴隨癥狀等,通過擺放正確、舒適的體位、深呼吸、聽輕松的音樂來分散患者的注意力,以保證患者充分的休息和睡眠。在護理工作中發現,經上述處理多數患者可耐受疼痛。個別感到劇烈疼痛的患者,可適當降低負壓值。待患者能耐受時,逐漸增加負壓值,直至維持正常恒定值為止[6]。

2.5 感染的觀察

觀察體溫的變化,若體溫持續升高,提示創面引流無效或有感染加重的趨勢,應及時更換敷料,監測血常規白細胞計數,隔日1次。抽血做血培養和藥敏試驗,合理使用抗生素。

2.6 健康教育

3方面的健康宣教對患者尤為重要。①飲食方面給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,利于創面組織的修復和再生,補充機體丟失的血漿蛋白和營養物質;②患者肢體的功能鍛煉。根據不同患者的具體情況制定功能鍛煉措施和計劃,因患者多采取中心負壓吸引,須臥床休息。上肢可行握拳、提肩運動,下肢行股四頭肌收縮鍛煉。根據損傷的部位、程度、治療方式的不同調整鍛煉的幅度及次數,做到既不影響VSD,也不耽誤肢體功能鍛煉。如果接負壓引流瓶,可早期下床活動,避免肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥;③加強對患者活動時引流管保護措施的指導,勿牽拉、受壓并始終保持低位,必要時通知護士協助鉗夾后活動。

3 討 論

傷口或創面引流是外科治療的一個重要組成部分,特別是感染傷口,引流充分與否是外科治療的關鍵。VSD技術是將內置多側孔引流管的醫用泡沫材料覆蓋創面,再利用半透性薄膜封閉引流區使與外界隔絕,接通負壓源,形成一個高效引流系統。在該系統中,負壓經過引流管傳遞到醫用泡沫材料,且均勻地分布在其表面,由于泡沫材料的高度可塑性,負壓可以到達引流區域的每一點,形成全方位引流,同時,創面保持負壓引流,能顯著提高創面血流量,加速肉芽組織生長,縮短創面愈合時間。在骨科范圍內主要應用于嚴重軟組織損傷、骨筋膜室綜合征、骨髓炎的治療。本組患者創傷嚴重,大面積皮膚軟組織壞死缺損,創面嚴重感染,細菌培養顯示對多種抗生素耐藥。本組資料顯示通過應用VSD技術,迅速有效地控制了創面感染,明顯縮短了創面愈合時間;植皮時應用VSD,提高了植皮成活率及成活質量;負壓封閉引流創面不需換藥,大大減少了患者換藥時的痛苦,減輕了醫生換藥的工作量,并方便其護理;患者創面愈合病程加快,縮短了住院時間,降低了醫療費用[7]。

在使用過程中,應注意以下幾個護理問題:①術后保持有效負壓,應定時觀察封閉薄膜有無漏氣情況,負壓源負壓是否達到要求;②保持引流通暢,定時檢查VSD敷料有無干燥、變硬,可以通過引流管注入少量生理鹽水軟化變硬的VSD敷料;檢查引流管有無堵塞,發現堵塞先通過擠壓引流管堵塞部位解決,再給生理鹽水加慶大霉素逆行緩慢注入,如不行則更換VSD引流;③密切觀察受傷肢體的血液循環變化及引流液的變化,手術后24 h以內引流液相對較多,以后逐漸減少;④注意疼痛的觀察與護理,了解疼痛的性質.如疼痛未減輕反而加重,應考慮有感染加重的可能或負壓值過大,應及時給予處理。另外鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量飲食,促進創面愈合,積極地進行功能鍛煉。通過精心治療和護理,本組患者均取得滿意的治療效果。

[1]阿瑪德,余國榮,陶圣祥,等.封閉式負壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察[J].醫學新知雜志,2005,15(2):45.

[2]劉宏亮,李 玲,李澤兵,等.康復醫學[M].北京:人民衛生出版社,2004:186.

[3]李麗蘭.關節腔雙管閉式沖洗負壓引流的護理[J].海南醫學院學報,2009,15(7):809.

[4]裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京:人民衛生出版社,2003:54.

[5]Argenta,L C,Morykwas,M.J Vacuum assisted closure:A new method for wound control and treatment:Clinical experience[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):563.

[6]曲家富,趙同志,曹立海,等.封閉式恒定負壓吸引技術治療足踝部皮膚軟組織嚴重撕脫性損傷[J].中華骨科雜志,2005,25(9):573.

[7]楊越濤,張曉華,李英才,等.反植皮聯合負壓封閉引流治療肢體大面積皮膚撕脫傷[J].創傷外科雜志,2007,9(3):231.