同側下肢多發骨折伴同側股骨頸骨折的臨床分析

李國勝,邊朝輝*,李鵬,劉長貴

(1.北京市房山區中醫醫院骨科,北京 102400;2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科,北京 100050)

同側下肢多發骨折伴同側股骨頸骨折,在臨床上見到的病例很少,該類損傷很容易漏診股骨頸骨折,國內外對于這種病例的相關報道很少。我們自 2003—2008年間共收治該種病例 9例,通過對該 9例病例作回顧性的分析,對該種疾病的發生機制、漏診的原因、漏診的預防及治療作了進一步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 9例,其中男 6例,女 3例;年齡為30～50歲,平均年齡 40.2歲。致傷原因均為車禍傷。具體損傷情況為：該 9例均為同側脛腓骨骨折、股骨干骨折伴同側股骨頸骨折。其中 1例伴有同側多發肋骨骨折、創傷失血性休克。1例伴有同側下頜骨骨折、顴弓上頜竇壁骨折、創傷失血性休克。1例伴有同側脛骨平臺骨折、腹部閉合性損傷,脾破裂。其所有病例股骨頸骨折的類型均為無移位的基底型骨折。其中 3例手術前未發現同側股骨頸骨折,完成下肢多發骨折內固定后,在手術臺上通過透視發現股骨頸骨折,及時改變術式以固定股骨頸骨折。有 6例于術前發現,做好了充分的術前準備,手術治療順利。

2 結 果

出院后 9例病例均獲得隨訪,隨訪時間 10～24個月,平均 16.5個月,9例患者下肢的多發骨折及股骨頸骨折全部愈合,骨折愈合時間 3～6個月,功能恢復滿意?；颊呶闯霈F感染、內固定失敗等并發癥。所有患者最后隨訪的 X線檢查均未發現股骨頭缺血性壞死的表現。

3 討 論

3.1 骨折發生機制 本組病例均為車禍傷所致。考慮患者下肢為多發骨折,因此其骨折發生機制可能較為復雜,目前尚無令人信服的損傷機制報道。我們認為該組病例的損傷類型特點為：患者年紀輕,損傷的暴力大,多為高能量的損傷,如車禍傷等。高能量損傷所致的強大暴力致下肢多發骨折,并使大部分的能量在下肢多發骨折處得以釋放,但由于能量未釋放完全,殘余的較小能量繼續向上傳導,并在股骨頸處產生剪切力而致股骨頸骨折,故股骨頸骨折常位于基底部,且多為線形無移位骨折。另外,也不能除外強大的暴力使同側下肢的多發骨折及同側股骨頸骨折同時發生的可能。

3.2 漏診原因分析 同側下肢多發骨折伴同側股骨頸骨折的病例臨床報道較少。 Zettas等[1]報告的 12例同側股骨干骨折合并股骨頸骨折患者中有 2例合并髕骨骨折,1例髕腱斷裂,3例脛骨平臺骨折,1例膝關節開放性脫位和 1例外側半月板損傷。Casey等[2]在21例同側股骨干骨折合并股骨頸骨折患者中發現 4例髕骨骨折,2例膝關節脫位和 1例脛骨平臺骨折。國內張會生等[3]曾于 2001年報道過《雙側脛骨、髕骨、股骨干骨折漏診股骨頸骨折 1例》的個案。同側下肢多發骨折的損傷容易漏診伴有的同側股骨頸骨折,在本組病例中有 3例股骨頸骨折被漏診。綜合分析,該種病例的漏診原因有以下幾方面：a)查體疏忽：該種病例多為強大暴力造成有多處骨折、外傷等情況?；颊弋敃r主訴一般多為比較明顯骨折處的疼痛,容易遺漏髖關節處的臨床癥狀,而臨床醫生在查體過程中也將注意力主要集中在明顯骨折、外傷處,而忽略了髖關節的查體。b)攝片不規范：股骨、脛腓骨骨干中上部的骨折攝片時未包括臨近關節,或是對可疑的關節未單獨攝片,在以后攝片復查時才發現股骨頸的骨折,或是攝片時投照參數設置不合適影響成片質量。c)閱 X線片的失誤：本處股骨頸的骨折,大多數為無移位的線性骨折,在髖部 X線片中容易漏報。另外,由于急診拍攝的 X線片可能存在片子不清楚、體位不佳的情況,均可能影響閱片的質量,從而造成對股骨頸骨折的漏報。

3.3 漏診的預防及治療建議 a)首先在接診的過程中,要對患者進行全面的查體,對于高能量損傷的患者,檢查包括對明顯的外傷骨折部位及癥狀輕微的部位的查體,如果發現有髖部臨床癥狀,一定要行髖部 X線片檢查,以明確股骨頸的情況。必要時需給予進一步的影像學檢查,如 CT和磁共振,以排除股骨頸骨折。b)如果術前已經發現同側下肢多發骨折伴同側股骨頸骨折,考慮其治療順序為：治療脛腓骨骨折→膝關節骨折(包括脛骨平臺骨折、髕骨骨折等)→股骨骨折及股骨頸骨折。脛骨骨折根據情況可行髓內釘、鋼板及外固定架固定,然后進行股骨骨折、股骨頸骨折的治療,以便于股骨頸骨折的手術操作。c)在行同側下肢多發骨折的手術前,應常規做好器械上的準備。如：備好各種型號的髓內釘、空心拉力螺釘及長重建釘等。如果行股骨干骨折髓內釘手術過程中或術后發現有股骨頸骨折時,可以在手術臺上即刻改成能同時固定股骨干、股骨頸的長重建釘,直接進行股骨頸、股骨干骨折的內固定?；蚴窃谧髅勲韫枪钦酆拖リP節手術過程中如果發現有股骨頸的骨折,也可對股骨頸骨折采取閉合復位空心拉力螺釘內固定或其他的固定方式。這樣,就能避免在沒有準備的情況下發現股骨頸骨折時處于被動不利局面。d)在行同側下肢多發骨折的手術后,應常規行 C型臂的透視檢查,透視的范圍應包括髖關節,這樣,有可能把已經漏掉的股骨頸骨折及時發現,及時處理。

結論：隨著現代文明的發展,現代化交通工具的普及,高能量損傷漸趨增多。相信將來在臨床上該種病例可能會更加常見。因此有必要加深對這種疾病損傷的認識,在治療明顯骨折、外傷的同時通過細致的查體以明確股骨頸的情況,或是進行完備的術前準備、術中及術后及時復查,均能夠減少股骨頸骨折的漏診。建議對于發現的股骨頸骨折的患者,均應采取手術內固定方式治療。

[1] Zettas JP,Zettas P.Ipsilateral fractures ofthe femoral neck and shaft[J].Clin Orthop Relat Res, 1981,160：63-73.

[2] Casey M J,Chapnman M W.Ipsilateral concomitant fractures of the hip and femoral shaft[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(4)：503-509.

[3] 張會生,李延平,李安民等.雙側脛骨、髕骨、股骨干骨折漏診股骨頸骨折 1例 [J].實用骨科雜志,2001,7 (1)：72、80.