拇指背側皮瓣修復拇指末節外傷后骨外露

李孝新,曾鎖林,黃平,張雪梅

(荊門市第二人民醫院骨科,湖北荊門 448000)

拇指末節損傷的傷因包括切割、擠壓、挫裂、離斷,在手外科臨床工作中常見,占手外急診的 1/5。拇指末節可完成捏、持、夾精細動作,同時拇指指尖還是一個高度分化的感覺器官,具有豐富的神經分布,可以看成是“手的眼睛”。拇指損傷后需盡最大可能保留拇指長度,我科 2006—2009年采用拇指背側皮瓣修復拇指末節皮膚軟組織缺損 15例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例,男10例,女5例;年齡20～5 5歲,平均32歲。損傷原因：擠壓傷8例,切割傷5例,挫裂傷2例。皮膚缺損面積為 3 cm×2cm～4cm×3cm,本組 15例均采用急診一期清創拇指背側皮瓣轉移修復。

1.2 手術方法 所有患者均在臂叢麻醉下進行手術。嚴格地毯式清創,清除所有污染及失活組織,并力求徹底。最大可能保留拇指長度,清創后反復用雙氧水-碘伏-生理鹽水沖洗,洗必泰浸泡 15～30min后濕紗布覆蓋創面。皮瓣設計以拇指指間關節背側中點與掌指關節背側中段皮膚的連線為軸線,在第一掌骨頭水平距軸線連線的尺側約 1 cm和在指間關節水平距軸線連線尺側約 0.7cm處二點的連線,為拇指背側動脈的體表投影走行線。根據創面缺損情況,在拇指掌指關節背面尺側緣及其近心端的皮膚,以拇指尺背側動脈體表投影線為皮瓣的縱軸,設計所需皮瓣的大小及形態[1],注意皮瓣位置不能完全脫離第一掌骨頭而位于掌骨背側,從而造成皮瓣對該血管的偏離。在皮瓣的遠側緣和創面近側緣指間的皮膚表面,設計鋸齒形切口線,沿鋸齒線切開皮膚及皮下組織,并向二側分離,達伸肌腱膜的淺面,顯露拇尺背側動脈的走行線及位于拇內收肌淺面的血管蒂。將蒂部二側各0.5cm寬的軟組織連同血管蒂一并游離,然后向血管走形二側掀起皮瓣,血管蒂部靠近近節指骨頸水平處,蒂部最遠不能超過指間關節,以免損傷來自拇指固有動脈背側穿支的血管交通吻合,松止血帶觀察見皮瓣血運好,皮瓣轉移后縫合創面。

2 結 果

本組 15例皮瓣全部存活,拇指長度最大程度得到保留,皮瓣質地及彈性均較好。術后經 6～12個月隨訪,皮瓣修復區外觀良好,功能良好。1例術后 3個月出現痛性神經瘤,經手術治療痊愈,拇指功能恢復滿意率為 95%。

3 討 論

3.1 拇指背側皮瓣 的應用解剖 Bertelli等[2,3]和Masquelet等[4]通過解剖發現皮神經營養血管在營養神經的同時,與周圍的筋膜有廣泛的網狀血管吻合,這些血管沿神經構成一條軸線,與穿支與皮下組織及皮膚血管網形成廣泛吻合;拇指指背皮神經營養血管也具有節段性、多源性的特點。在拇指指背皮神經的周圍存在著多條皮膚穿支血管,這些血管在皮神經的內部及周圍相互吻合形成血管網,這些血管網一方面營養神經,另一方面又有大量的分支與鄰近的穿動脈、深筋膜上下血管網、皮下及皮膚的血管網廣泛吻合,形成以拇指指背皮神經為軸心縱向網狀的血管系統,營養鄰近皮膚。這就構成了拇指背側皮瓣的動脈血供基礎。

3.2 優點 拇指背側皮瓣主要修復拇指指尖、指腹、指背皮膚缺損,也可用于鄰近示指和中指指腹或指背的皮膚缺損修復,帶蒂轉移,容易開展,一次完成;手術快捷,耗時短,掀起皮瓣 30～45 min即可完成;在同一肢體手術,麻醉消毒一次完成;不損傷肢體主要動脈,對供區破壞小;屬局部皮瓣,就地取材,轉移的組織與受區相近,皮瓣帶有皮神經,在受區進行吻合可恢復保護性感覺功能,和其他皮瓣比較如腹部帶蒂等有明顯優勢。

3.3 缺點 犧牲 1根皮神經,有形成痛性神經瘤的可能。本組中 1例癥狀明顯,二次手術切斷埋入肌肉內痊愈;拇指背側會留下瘢痕,影響手的美觀。

3.4 解剖注意事項 a)跨關節皮膚切口應設計成“Z“形,避免線狀瘢痕;b)筋膜蒂寬 1 cm左右,同時將拇指指背靜脈包含在皮瓣內;c)解剖層次位于深筋膜下;d)皮瓣的旋轉點一般不能超過指間關節近端 1.0cm處;e)皮瓣遠端設計成三角形,皮瓣翻轉移位后將其三角插入蒂部切口內,可避免皮瓣筋膜蒂受壓[5]。

[1] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學 [M].上海：上海科學技術出版社,2006：541.

[2] Bertelli JA,Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutanous nerves of the forearm.Anatomic basis of neuro-cutaneousisland flap on the elbow[J]. Surg Radiol Anat,1991,13(4)：345-346.

[3] Bertelli JA.Neurecutaneous axial island flaps in the forearm：anatomical,experimpental and preliminary clinical results[J].Br J Plast Surg,1993,46(6)：489-493.

[4] Masquelet AC,Romana MC,Wole G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reonstr Surg,1992,89(6)：1115-1121.

[5] 張新營,吳立志,鄭有卯.拇指背皮神經營養血管皮瓣的臨床應用 [J].中醫正骨,2008,20(3)：54.