硬腦膜網(wǎng)狀減壓術(shù)治療急性顱腦外傷并發(fā)腦腫脹 35例

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦外科(咸陽 712020)

胡珍淵 周 鋒 張 毅 柯尊華 方永軍 羅 衛(wèi)

急性重型顱腦外傷并發(fā)急性腦腫脹時(shí)極易引發(fā)腦疝,致使該病有高病死率、高致殘率的特點(diǎn),在手術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹、腦膨出時(shí),運(yùn)用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)處理起來尤為困難。我們從 2007年 5月至2009年 2月,在大骨瓣開顱術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用德國Wiser.Jar教授創(chuàng)立的網(wǎng)狀硬膜切開減壓法[1],處理 35例急性重型顱腦損傷合并急性腦腫脹患者,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 男 21例,女 14例,年齡 14～ 72歲,平均43歲。車禍傷25例,墜落傷7例 ,斗毆傷 3例。CT示單純性廣泛硬膜下血腫 3例,復(fù)合性廣泛顱內(nèi)血腫 32例,均提示廣泛腦腫脹。入院時(shí)單側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失 20例,雙側(cè)瞳孔散大 10例;雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間:＜30min 3例,30～ 60min 2例,＞ 60min5例。GCS評(píng)分:入院時(shí) GCS 3～ 5分 25例 ,6～ 8分 10例。

2 治療方法 瞳孔散大者,立即靜注大劑量甘露醇(1～ 2g/kg),速尿 20～ 40mg和大劑量激素 (60～100mg)脫水降顱壓治療,呼吸衰竭者行氣管插管,直接送手術(shù)。本組行開顱去大骨瓣減壓術(shù) 10例,擴(kuò)大翼點(diǎn)入路者 25例,手術(shù)中清除血腫及挫傷腦組織,均行氣管切開術(shù)。具體術(shù)式采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱[2],或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù),或擴(kuò)大冠狀雙額去骨瓣手術(shù)。電刀切開頭皮[3],常規(guī)操作形成骨窗,據(jù) CT提示及術(shù)中所探察的腦挫裂傷、硬膜下血腫所在部位,在硬膜上作長(zhǎng)度 2～ 3cm、間距 1～ 2cm的多條平行或環(huán)行切口,注意避開血管,使硬膜張開后呈網(wǎng)格狀。吸除硬膜下血腫,在有腦挫傷伴血腫或活動(dòng)性出血處,清除功能啞區(qū)的挫碎腦組織,并反復(fù)沖洗,電凝腦表面活動(dòng)出血點(diǎn),局部腦挫裂傷嚴(yán)重時(shí),可適當(dāng)連接延長(zhǎng)切口以便處理。在硬膜表面覆蓋明膠海綿,硬膜下及硬膜外留置硅膠引流管,常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后保持呼吸道通暢,加強(qiáng)脫水、抗炎、解痙等綜合治療,積極處理并發(fā)癥。

3 結(jié) 果 根據(jù)腦外傷 GOS結(jié)果分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),35例病人中,術(shù)后死亡 20例(病死率 57.1%),良好 8例(40%),中殘 2例(1%),重殘 2例(1%),植物生存 1例(0.5%)。無腦脊液漏、切口及顱內(nèi)感染。

討 論

重型顱腦損傷合并腦腫脹者,病死率極高,死亡原因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞的缺氧性壞死和腦內(nèi)彌漫性出血最終導(dǎo)致腦疝,引起呼吸循環(huán)衰竭[4～7]。顱腦外傷患者出現(xiàn)了瞳孔散大,術(shù)前必須積極搶救,保持呼吸道通暢,早期快速注射大劑量甘露醇行脫水治療,維持生命體征,爭(zhēng)取在半小時(shí)內(nèi)手術(shù),有利于減輕繼發(fā)性腦損傷,減輕對(duì)生命中樞的損害。

手術(shù)原則是快速開顱,降低顱內(nèi)壓,防止腦疝進(jìn)一步加重,但術(shù)中常因急性腦腫脹導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的腦膨出,有時(shí)不得不切除大塊腦組織強(qiáng)行關(guān)顱,病人可在短時(shí)內(nèi)死亡。而針對(duì)腦膨出這一棘手問題,Joseph和 Gil介紹的硬膜多處開窗技術(shù)[8]顯示出一定的優(yōu)越性,但其硬膜切口少而小,不利于顱內(nèi)手術(shù)操作。因此,我們將硬膜切口改進(jìn)為多處 2～ 3cm長(zhǎng),必要時(shí)加以配合腦表面血管隧道保護(hù)方法,或加以配合硬腦膜減張縫合技術(shù)來解決腦外傷中所遇到的棘手問題。本組 35例采用這種方法,顯示對(duì)于避免術(shù)中發(fā)生急性或惡性腦膨出確實(shí)起到了很好的作用。

通過實(shí)踐,我們體會(huì)到相對(duì)于傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除敞開硬膜減壓術(shù),硬膜網(wǎng)狀減壓具有一定優(yōu)勢(shì),但操作時(shí)應(yīng)注意操作細(xì)節(jié):①具有規(guī)律性的網(wǎng)狀切開硬膜,一定程度上擴(kuò)展了硬膜腔容積和硬膜承壓面積,分散了局部壓力,緩解了顱內(nèi)高壓,但注意硬膜血管出血,充分止血,防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫。②此種可控制性減壓避免一次完全打開硬膜造成的顱內(nèi)壓陡然下降,腦血管異常擴(kuò)張、灌注甚至腦挫裂傷激發(fā)出血,但注意充分暴露,提起硬膜顯露血腫,邊沖洗邊輕柔吸除,再者要防止傷及大血管,注意確保徹底控制出血和充分內(nèi)減壓,必要時(shí)適當(dāng)連接延長(zhǎng)切口。③最大限度地防治骨窗嵌頓,減少腦組織損傷,保護(hù)腦組織功能,但注意顱內(nèi)完整性重建,采用顳肌筋膜減張縫合或硬膜補(bǔ)片重建硬膜完整性,以防腦組織外膨,也有利于二期修補(bǔ)顱骨。④更重要是其有效防止急性腦膨出,挽救病人生命,對(duì)于腦表面大血管受壓的問題,可配合腦表面血管隧道保護(hù)方法,或配合硬腦膜減張縫合技術(shù),以適當(dāng)減壓同時(shí)保證腦組織灌注。

總之,網(wǎng)狀切開硬膜可有效緩解顱內(nèi)壓,避免腦膨出,提高治療效果,但其病例選擇、減壓價(jià)值等尚待進(jìn)一步深入研究。

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