漿細胞性乳腺炎 43例臨床分析

西安市第五醫院普外科(西安 710082)鞏 藝 姚 明 李震寰 李普查

漿細胞性乳腺炎(Plasma cell mastitis,PCM)又稱乳腺導管擴張癥(Mammary duct ectasia,MDE),是一種以乳腺導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎的乳腺良性疾病。臨床上表現為乳房腫塊、乳房疼痛、乳頭凹陷、乳頭溢液等,其發病率占乳腺疾病的 1.41%～ 5.36%[1]。現將我們 2005年 9月至 2009年 3月診治的 43例漿細胞性乳腺炎患者的臨床資料分析如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 43例均為非哺乳期婦女,年齡 16～ 62歲(平均年齡 33.2歲),其中 16～ 30歲 5例(11.6%),31～ 40歲 23例 (53.5%),41～ 50歲 11例(25.6%),51～ 60歲 4例 (9.3%)。病程 6d至 3年 (平均3.9個月 ),其中 ＜ 2周 11例 (25.6%),2～ 3周 7例(16.3%),＞ 3周 25例 (58.1%)。

2 臨床表現 漿細胞性乳腺炎臨床表現多樣,以乳房腫塊、乳房疼痛、乳頭凹陷、乳頭溢液、皮膚改變多見,幾種表現常同時或先后出現,但以乳房腫塊最多見。 43例中,乳房腫塊 36例(83.7%),乳房疼痛 25例(58.1%),乳頭凹陷 17例 (39.5%),皮膚改變 14例(34.9%),乳頭溢液12例(27.9%),腋窩淋巴結腫大 9例(20.9%),乳房膿腫 3例(7.0%),乳暈區慢性竇道 1例(2.3%);乳房腫塊并乳房疼痛18例(41.9%),乳房腫塊并乳頭凹陷及皮膚改變 11例(25.6%),乳房腫塊并乳頭溢液 7例(16.3%);12例乳頭溢液中,血性 1例、漿液性 8例、膿性 3例;左乳 19例,右乳 24例,無雙側乳房同時發病者。

3 輔助檢查 乳腺彩超檢查 38例,提示腫瘤 19例,增生病變 12例,漿細胞性乳腺炎7例。乳腺鉬靶X線檢查 25例,提示乳癌 7例,增生病變 18例。乳頭溢液細胞學檢查 9例,7例見炎性細胞,2例見膿細胞,未見異形細胞。腫塊細針穿刺細胞學檢查8例,均未見異形細胞。纖維乳管內視鏡檢查11例,進入三級乳管 3例,二級乳管 7例,無法進鏡 1例;顯示乳管擴張 10例,管腔內充滿團絮樣物和炎性結晶體,沖洗乳管后 7例未見腫物,2例可見乳管內乳頭狀瘤,1例不確定。

4 治 療 13例經局部理療、乳管沖洗、抗炎等治療而痊愈;30例行手術治療,其中行病變乳腺小葉切除術20例,病灶局部楔形切除術4例,膿腫切開引流術3例,乳房單純切除術2例,慢性竇道及瘺管切除術1例。除膿腫引流3例外,其余27例全部經術中冰凍切片和術后石蠟切片病理確診。

討 論

1 命 名 1925年 Ewing在鏡下發現本病病灶中有大量的漿細胞浸潤,首次將本病命名為漿細胞性乳腺炎[2]。但有學者觀察到并非所有的病人均有如此典型的病理改變,故有根據不同癥狀描述的名稱,如粉刺性乳腺炎、閉塞性乳腺炎等。也有人為了區別于哺乳期乳腺炎,而將其稱之為非哺乳期乳腺炎。 1951年,Haagensen根據其導管擴張、管腔擴大的病理特點,將其命名為乳腺導管擴張癥。近年來,有人認為閉塞性乳腺炎是本病最初的基本特征,乳管擴張癥是必有的病理階段,而漿細胞性乳腺炎是本病的后期表現[3],認為漿細胞性乳腺炎可以涵蓋上述命名。但也有人繼續使用乳腺導管擴張癥名稱。

2 病因及病理 本病的病因尚不明確。其發生可能因:①乳頭凹陷、畸形、發育不良或上皮過度角化;②曾有哺乳障礙或哺乳期乳汁淤積;③乳房炎癥、外傷或乳暈區手術累及乳管;④乳管內存在微小乳頭狀瘤;⑤內分泌失調及乳房退行性變等,導致局部乳管排泄不暢、分泌物潴留,致導管擴張,管腔中中性脂肪刺激管壁使纖維組織增生,進而破壞管壁進入間質引起炎癥反應。而存留于導管內的厭氧菌也是繼發感染、加重病情發展的重要因素。本病大體標本中可見乳暈下腺體組織中有擴張的導管和小囊,可擠出黃色液體或豆渣樣物質。鏡下見導管高度擴張,管壁增厚,管腔內有上皮細胞脫落及含脂質分泌物聚集,導管周圍組織纖維化,出現小灶性脂肪壞死,并有中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。在急性炎癥階段,主要為嗜中性白細胞浸潤;在亞急性及慢性炎癥階段,主要為大量漿細胞浸潤,有時還可見多量泡沫細胞、多核巨細胞和上皮樣細胞等形成的肉芽腫[4]。本組手術標本病理報告顯示,以漿細胞浸潤為主的炎性病變 18例,以肉芽腫性炎癥反應為主者7例,以炎癥細胞浸潤為主者 5例。

3 臨床表現與診斷 漿細胞性乳腺炎多發生于30～ 40歲的非哺乳期婦女,不同病期臨床表現有所不同:①急性期:乳暈周圍腫塊伴有疼痛、皮膚紅腫等急性乳腺炎表現,可有腋窩淋巴結腫大、壓痛,但質軟,全身反應輕,白細胞計數多不高。部分患者可繼發感染形成乳腺膿腫;②亞急性期:急性炎癥消退,以腫塊為主,可與皮膚粘連,壓痛減輕,乳頭向腫塊方內陷、偏斜,按壓腫塊有的可自乳頭排出黃色渾濁黏液,排液后腫塊較前縮小、變軟;③慢性期:久治不愈或反復發作者,腫塊縮小成硬結,索條形或紡錘形,與乳管走行一致,多位于乳暈區內,邊界不清,與周圍組織及皮膚固著、粘連,可出現橘皮樣改變,多有乳頭凹陷,嚴重者可有乳房變形,少數患者可見乳暈區慢性竇道。漿細胞性乳腺炎輔助檢查表現:①彩色 B超,可探及乳暈區低回聲腫塊影,內部不均勻,無包膜,無惡性特征,導管呈囊狀或串珠樣擴張[5];②X線鉬靶攝片,顯示乳暈區密度不均勻團塊,其間夾雜有條狀或蜂窩狀、囊狀透亮影,可出現粗顆粒圓形鈣化,但有別于乳癌集束沙粒樣鈣化;③CT掃描,炎癥早期顯示乳暈區皮膚增厚,主乳管區軟組織陰影;后期病變周圍有類圓形小結節且結節間有橋樣連接,為漿細胞性乳腺炎的特有征象[6];④纖維乳管內視鏡檢查,可見各級乳管擴張,管腔內充滿棉絮樣、網織狀沉積物或黃金樣炎性結晶體,部分病例可見合并有乳管內乳頭狀瘤。該檢查還可用于發現早期乳癌;⑤細針穿刺細胞學檢查、乳頭溢液細胞學檢查,可見壞死組織、炎性細胞、漿細胞、淋巴細胞、膿細胞等,但陽性率不高,缺乏特異性;⑥術中快速冰凍切片和術后石蠟切片病理學檢查是診斷該病的可靠依據。漿細胞性乳腺炎易與乳腺癌相混淆,臨床上尤其要注意鑒別,以下特點有助于本病的診斷:①發病年齡較年輕(30～ 40歲多見);②腫塊伴有疼痛具有臨床意義;③腫塊多位于乳暈深部或乳暈邊緣,呈條索形或紡錘形,且與乳頭有牽連;④由腫塊遠端向乳頭方向按壓,乳頭有非血性積液排出,腫塊隨之縮小、軟化;⑤乳管內視鏡顯示各級乳管擴張和炎性沉淀物,且能排除乳管內早期乳癌[7,8];⑥病程長且反復發作者可基本排除乳腺癌,能夠確定腫塊是在 2周內出現者多不考慮乳腺癌;⑦經診斷性治療,炎癥減退、乳管疏通、腫塊縮小軟化者,多考慮漿細胞性乳腺炎。

4 治 療 漿細胞性乳腺炎可采取非手術治療和手術治療,但因其術前缺乏病理學診斷支持,因此外科手術是治療該病、明確診斷最有效和最徹底的方法。(1)非手術治療:適應證:①年齡30歲以下或55歲以上者;②紅腫、疼痛明顯的急性階段;③腫塊不明顯,病程短于3周者;④暫不愿意接受手術治療者。非手術治療療程一般7～ 10d,其治療方法有:①抗炎治療。給予有效抗生素(加甲硝唑)靜脈滴注,2次 /d;②局部理療。用紅外線乳腺治療儀局部治療,2次 /d,每次 30min;③乳管沖洗。對于能找到乳管開口者(有條件者可在纖維乳管內視鏡引導下),用地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素、甲硝唑等作乳管沖洗,二日一次;④中藥治療[9,10]。如用金黃散加生理鹽水調至糊狀敷在紅腫部位上,每日更換2次。一般情況下,治療2～ 3d即可見病情好轉表現,炎癥減輕、范圍縮小、乳管疏通、腫塊縮小、質地變軟,可繼續治療直至痊愈。若治療 7～ 10d仍無明顯好轉,應采取手術治療。對于腫塊與腫瘤難于鑒別者,不宜采用局部理療和按摩,以免發生腫瘤細胞擴散。(2)手術治療:應根據具體情況選擇手術方式。①乳腺小葉切除術:是治療本病的主要術式,適用于腫塊較大,或超出乳暈區以外及反復發作者,應切除病變所累及的整個乳腺小葉;手術開始前,可從病灶遠端向乳頭方向輕輕按壓腫塊,觀察乳頭有無溢液,循溢液的乳管口向管腔內緩慢、低壓注入少量亞甲藍,使病變乳腺小葉著色,便于完整切除又不傷及鄰近正常腺葉組織。近端乳管應從乳頭根部切斷,以避免復發和未發現的乳管內微小腫瘤殘留。②病灶局部楔形切除術:對于腫塊較小、僅位于乳暈區深部的年輕患者,可行病變乳管、腫塊、連同周圍部分乳腺組織楔形切除。③乳房單純切除術:腫塊較大,累及多個乳腺小葉,或與皮膚廣泛粘連,已有乳房形態改變,年齡較大者,在征得患者的同意后,可行乳房單純切除術。④膿腫切開引流術:對于已經形成乳房膿腫者,可先行膿腫切開引流,待炎癥完全消退后再行病變小葉切除術。⑤慢性竇道及瘺管切除術:對于久治不愈的慢性竇道及瘺管,應行竇道、瘺管及病變組織全部切除。應當注意的是,除急性乳房膿腫切開引流術外,施行其他任何手術,都必須常規進行術中快速冰凍切片和術后石蠟切片病理檢查,以明確診斷,避免漏診和誤診。

[1]阮 華,楊紅鍵.漿細胞性乳腺炎診治體會[J].浙江臨床醫學,2003,2(5):108-110.

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[3]Dixon JM,Ravisekar O,Chetty U,et al.Periductal mastitis and ductectasia: differentconditions with different aetiologies[J].Br J Surg,1996,83(6):820-822.

[4]李樹玲.乳腺腫瘤學 [M].北京:科學文獻出版社,2000:125.

[5]吳林生,朱世亮,陳愛英,等.漿細胞性乳腺炎的超聲診斷與探討[J].中國超聲診斷雜志,2002,3(9):720-722.

[6]王 嵩,馬海峰,王歹富,等.漿細胞性乳腺炎的多層螺旋CT診斷 [J].中西醫結合學報,2005,3(3):199-202.

[7]李普查,沈玉琨,李 今,等.乳管內視鏡對乳頭溢液的診斷價值[J].陜西醫學雜志,2005,34(10):1312.

[8]張 衡,潘海龍,王重民,等.乳頭溢液64例臨床分析 [J].陜西醫學雜志,2007,36(10):1304-1305.

[9]何鳳賢,石妙利.透膿湯為主治療漿細胞性乳腺炎 54例[J].陜西中醫,2007,28(7):837-838.

[10]王粵湘,何小燕,張秀華.1例難治性漿細胞性乳腺炎伴竇道的中醫護理[J].陜西中醫,2009,30(1):129.