Graves甲亢患者131碘治療后血清 T POAb、TGAb抗體變化的臨床意義

西安交通大學醫學院第二附屬醫院核醫學科(西安 710004)屈 偉 王社教 封娟毅 張繼春 宋廠義

Graves病(GD)是自身免疫性甲狀腺疾病,甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(T GAb)是主要的甲狀腺組織自身抗體,與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關。患者經抗甲狀腺藥物及中藥[1,2]治療,癥狀常能緩解,但停藥后極易復發,1942年Hamiltn等首次用131碘治療甲亢以來,目前已在全世界廣泛應用[3]。該方法具有較高的治愈率,但治療后的甲狀腺功能低下及復發的問題漸被廣大醫務工作者所重視[4],筆者就 262例 Graves病患者經131碘治療后病情轉歸與甲狀腺過氧化物酶抗體(T POAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的關系進行分析,以探討其在131碘治療Graves病中的意義,現報道如下。

資料與方法

1 標本來源 262例經我院核醫學甲狀腺專科確診為 Graves病患者 ,男 48例 ,女 214例 ,年齡 24～ 56歲,病程 6月至 30年,隨訪時間 12～ 24月。 262例患者按131碘治療后療效分為正常對照組(痊愈)188例和觀察組(甲減和復發)74例。131碘治療后療效評價標準分為:痊愈:癥狀和體征完全消失,血清 FT3、FT4、TSH水平恢復正常,包括亞臨床甲減;復發:治療后半年內癥狀和體征完全消失,血清 FT3、FT4、TSH水平恢復正常后半年內復又出現甲亢癥狀及血清 FT3、FT4、TSH水平異常;甲減:患者出現甲減癥狀或(和)體征,FT3、FT4低于正常,T SH高于正常;所有患者于治療前及治療后 3、6、12個月隨訪時抽取空腹靜脈血 3.0ml,檢測 T POAb、TGAb抗體濃度。

2 試劑與方法 標本處理:清晨空腹靜脈血 3.0ml,分離血清,當天測定。試劑儀器:采用德國羅氏公司e610全自動電化學發光檢測儀,T GAb,T POAb試劑盒由德國羅氏公司提供,嚴格按操作說明書操作。

3 結果判斷 TPOAb＞34 IU/ml為陽性,TGAb＞ 115 IU/ml為陽性。 T POAb和 TGAb抗體均陽性視為抗體陽性、T POAb、TGAb抗體均陰性視為抗體陰性。

4 統計學處理方法 組間比較采用卡方檢驗。

結 果

1 觀察組與正常對照組 T POAb、TGAb抗體陽性率比較 觀察組患者 TPOAb、TGAb陽性率為40/74(54.1%),陰性率 34/74(45.9%),正常對照組T POAb、TGAb陽性率為 56/188(29.8% ),陰性率132/188(70.2%)。 兩組間 TPOAb、TGAb陽性率比較,經卡方檢驗,有顯著性差異 (P＜0.05)。提示T POAb、TGAb抗體陽性可對131碘治療患者的愈后做出前瞻性判斷。

2 甲減組與復發組患者 T POAb、TGAb抗體陽性率比較 甲減組抗體陽性率28/54(51.9%),復發組抗體陽性率 12/20(60.0%),兩組間抗體陽性率比較無統計學差異(P＞0.05),提示對于 TPOAb、T GAb抗體陽性的131碘治療患者不僅要預防甲狀腺功能減低的發生也要預防甲狀腺功能亢進的復發。

討 論

GD是一由 T細胞所介導的器官特異自身免疫性甲狀腺疾病,其發病機制尚未完全闡明,涉及多種因素激發自身免疫應答,該病有一定的家族傾向,并與一定的 HLA類型有關,一般認為本病在遺傳易感性為背景下,在感染、精神創傷等因素作用下,誘發體內免疫功能的紊亂,減弱了 Ts細胞對 Th細胞的抑制,特異的 B淋巴細胞在特異的 Th細胞輔助下產生了多種甲狀腺抗原的自身抗體[5],其中 TGAb和 TPOAb尤為重要。T GAb與甲狀腺球蛋白(TG)結合后,可通過 Fc受體與結合的抗體相互作用激活 NK細胞,而攻擊靶細胞,導致甲狀腺細胞破壞。T POAb可能是抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用(ADCC)的主要抗體。由于甲狀腺過氧化物酶(TPO)被隔絕于甲狀腺細胞頂部,T POAb和 TGAb為接近甲狀腺抗原、參與 ADCC之前,首先造成甲狀腺細胞破壞、極性倒置,甲狀腺細胞結構破壞。TPOAb還可以通過補體依賴的細胞毒性作用(CDC)造成甲狀腺細胞的直接損失。此外,甲狀腺素的合成依賴TPO對天然TG的識別,TPO在甲狀腺合成中起主要作用。而T POAb和TPO結合后,可以抑制T PO酶活性,使甲狀腺素合成減少,機體通過負反饋使 TSH分泌增加,故二者呈現同步變化[6]。TPOAb所針對的抗原就是甲狀腺激素生物合成所必須的關鍵酶,并已明確TPOAb具有抗體依賴細胞介導細胞毒作用,是損傷甲狀腺細胞主要原因[7]。 TGAb和 TPOAb的存在反映甲狀腺自身免疫狀態的存在維持自身免疫炎癥、是使疾病呈慢性特征的關鍵因素[8]。

目前,Graves病的治療手段主要有抗甲狀腺藥物治療,外科手術治療及放射性131碘治療。131碘治療方法越來越讓患者接受,因為它安全、經濟、簡便,治愈率高而復發率低。Graves病的治療效果,預后及復發和是否需要再次131碘治療的判斷很重要。本組研究資料表明,放射性131碘治療后,T POAb、TGAb陽性組甲減發生率及甲亢復發率均顯著高于抗體陰性組。甲狀腺功能減低可分為早發甲減和晚發甲減,前者發生率較高達 3%～ 60%[9],一般在 1年內發生,但絕大部分發生于 2～ 3個月,而晚發甲減則發生在131碘治療后 1年至數年后。研究表明131碘治療時,亢進的甲狀腺組織受到射線的集中照射而遭到破壞,從而減少甲狀腺激素的合成[10]。早發性甲減的發生可能是由于131Iβ射線破壞甲狀腺濾泡細胞,致使甲狀腺濾泡細胞內容物釋放進入血液中,刺激機體產生自身免疫反應,機體產生各種抗甲狀腺組織抗體再殺傷未被β射線破壞的甲狀腺濾泡細胞,導致甲減。機體在131I治療后產生的抗甲狀腺自身免疫反應,可能是暫時性甲減的發生機理之一,而131Iβ射線損傷甲狀腺濾泡細胞內的線粒體,使甲狀腺細胞凋亡增加,可能是永久性甲減發生的機制之一。當然個體敏感性差異等也是影響療效的不可忽視因素。因此,治療前檢測 TGAb、TPOAb抗體,對強陽性者因其自身免疫破壞的持續存在應盡量減少131碘給予劑量,減少、延緩終身甲減的發生。本組資料還可見,甲亢復發組不僅治療前 TGAb、T POAb高,而且持續陽性,說明疾病本身的病程和自身免疫破壞的程度有關。提示 TGAb、TPOAb陽性率越高,則甲亢患者復發幾率就越大。

Graves病患者131碘治療后發生甲減及是否復發的影響因素較多,相互間存在交叉作用,在已明確的患者年齡、病程、疾病嚴重程度、甲狀腺重量、質地、攝131碘率等因素的情況下,機體自身免疫狀態即 TGAb、TPOAb抗體的檢測數值在一定程度上可對患者治療后病情轉歸做出積極、有效的判斷。因此對于 TPOAb TGAb陽性患者131碘治療前后對 T POAb T GAb檢測值的動態觀察,在一定程度上可反映 Graves病131I治療后的病情轉歸與發展,所以動態監測 TPOAb TGAb變化,對療效判斷、評價預后、指導治療有積極重要意義。

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