完橋式乳突切除一期鼓室成形術 106例

西安交通大學醫學院第二附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科(西安710004)吳保俊 馬偉軍 田 鵬 劉 暉 張 青 許 珉 張全安

慢性中耳乳突炎是耳科學最常見的疾病,目前治療仍為保守與外科手術治療兩方面。外科手術治療方式多樣,優缺點不一,對中耳、乳突存在不可逆病理改變的中耳乳突炎患者,選擇根治性乳突切除還是鼓室成形術在臨床上是一難題,我們對這一類型患者行完橋式乳突切除一期鼓室成行并隨訪觀察,治療效果滿意,現報道如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 106例為我院 2001～2008年住院患者。 其中 56例,女 50例,年齡 6～ 78歲,中位年齡36.4歲,病程3月至40年。術前常規耳鏡檢查,純音測聽,ABR及顳骨高分辨率CT檢查。主要診斷依據:高分辨率 CT示中耳乳突病變。言語頻率氣導聽閾平均 40～ 85dB,平均 65dB。 氣骨導差 15～ 60dB,平均35dB。

2 方 法 所有患者均行完橋式乳突切除術并一期鼓室成形,基本步驟包括:①耳內切口,制備外耳道皮瓣,暴露上鼓室外側壁及乳突骨區;②切除乳突皮質及骨性外耳道后壁,完成鼓竇,上鼓室及乳突開放并徹底清除病變組織,保留低位骨橋,其厚度及寬度為1.0～ 1.4mm;③探查聽骨鏈及中、下鼓室病變并清理,盡量使鼓峽通暢;④經面神經隱窩開放后鼓室,清理其間病變組織;⑤探查并清理咽鼓管鼓室口病變;⑥原鼓竇入口處及開放上鼓室,面神經隱窩用軟骨片或生物膠調制乳突皮質骨粉填塞;⑦游離顳肌筋膜修復鼓膜穿孔,經骨橋覆蓋鼓室及上鼓室區;⑧外耳道皮瓣復位,在輪角與耳屏間切口僅縫合皮下組織,以擴大外耳道口。

3 聽力改善判定標準 以 500Hz,1k Hz,2k Hz,3個頻率平均值為聽力水平。氣導提高15dB以上;氣骨導差 ＜20dB,氣導水平在 45dB以上,滿足以上條件一項者為聽力提高,否則為無效。術后 3～ 6月復查聽力,以 6個月時為準。

結 果

所有患者術后隨訪 6～ 38月不等,其中隨訪 18個月以上者 78/106例切口均一期愈合;術后干耳時間 4～ 12周,平均 6周,總干耳率達 92.3%(98/106)。鼓膜成活率達 90.6%(96/106),術后聽力改善率為 76.4%(81/106)。所有病例術后病理檢查主要為膽脂瘤型及慢性肉芽組織,術后 2～ 3月用耳內窺鏡檢查,乳突區及鼓竇區為上皮覆蓋,移植鼓膜愈合良好,18例有部分粘連,6例出現不同程度的耳鳴。

討 論

傳統的慢性中耳炎外科治療模式中清除病灶獲得干耳為目的的乳突根治術一直是耳科醫師的主要選擇。但此類開放手術存在術后聽力多無改善或下降的缺點。20世紀 60年代以來,Sheehy(1967)Smyth(1969)等倡導用改良的乳突根治術和聯合徑路鼓室成行術,保留完整的骨性外耳道后壁和上鼓室外側壁,可維持原有外耳道形態及鼓室容積,在此基礎上的中耳結構重建可獲得較好的術后聽力。然而,此類手術由于當時有較高的膽脂瘤復發率以及操作復雜等問題,未能成為中耳炎外科主流術式[1～3]。我們也曾做過部分病例,發現術后較大的乳突腔積液的引流吸收困難。人們一直在努力尋找某種二者兼顧的方法,Paparella等[3]1984報道了完整骨橋式鼓竇切除術,將開放式與閉合式技術加以統一,符合干耳又能保留聽力的耳外科原則。國內孫建軍等[4]報道了這種術式的應用,并進行了若干改進,在后鼓室病變的處理上,防止鼓橋處回縮囊帶形成及手術分期的確定方面作了相應的探討。

1 完橋式乳突切除術的手術適應證 完橋式乳突切除術的適應證與乳突根治術基本相同,即:臨床慢性中耳乳突炎患者中耳乳突腔內有不可逆的病變者,下列情況不宜施行:①伴有迷路瘺管或已有其他耳源性并發癥者;②病變范圍廣泛,尤其是鼓室外側壁及骨性外耳道后上壁嚴重的骨質破壞者,其原因為骨橋已遭破壞,保留所謂的“骨橋”可能為外耳道后壁,位置高,不利于術后乳突腔通氣引流,也不利于形成正常的鼓室結構;③鼓室粘膜完全上皮化及腺上皮化生,易并發修補鼓膜再穿孔;④天蓋低垂,乙狀竇明顯前移者。

2 一期鼓室成形術的選擇 慢性中耳乳突炎的外科治療能否一期行鼓室成行術,一直是個難題。傳統觀點認為鼓室成行術必須在干耳后手術,有作者指出[5]若每一病例都必須待干耳后手術,則大量患者勢必長期得不到手術機會,甚至等待過久,外耳道皮膚或鼓膜表面鱗狀上皮長入鼓室或聽骨鏈發生粘連,造成手術操作困難,影響手術療效。有些患者由于長期的中耳炎不干耳,反復急性發作,聽力損害越來越重,甚至發現嚴重的混合型耳聾,而丟失了提高聽力的機會。我們對 106例一期鼓室成形手術回顧性分析并探討,考慮能行一期鼓室成形術主要由以下幾點決定:①粘膜的病變程度:Sheehy等[6]認為,上鼓室、中鼓室后部粘膜病變嚴重,肉芽組織廣泛上皮化及硬化;兒童膽脂瘤及中耳急性炎癥則應行二期鼓室成形術。我科張全安等[7]通過顳骨病理研究發現,中耳乳突炎在中耳系統不同區域具有不均衡性的特點,中耳前部系統的病變輕,滲出液的積存和肉芽組織的生成都比較少,而中耳后部系統病變重,滲出液的積存和肉芽組織生成多,且隨中耳炎從早期向晚期的發展,這種特點愈加明顯。術前的薄層 CT檢查可以使我們對中耳乳突腔病變程度作出初步判斷。所以我們術前的內窺鏡檢查,前、中、下鼓室病變不嚴重的通過對后上鼓室及聽骨鏈周圍病灶的徹底清理使鼓狹通暢,保證了通氣引流,可行一期鼓室成行術;②咽鼓管功能的問題:正常的咽鼓管功能是成功行鼓室成行術的必要條件。 Blustone對咽鼓管功能研究發現,中耳炎時咽鼓管是通暢的,只是其功能處于亞正常狀態。我科張全安等[7]通過對顳骨病理學研究發現,各種類型的慢性中耳炎及中耳炎各時期,咽鼓管均處于通暢狀態,咽鼓管在結構上具有超長穩定性。Sade的咽鼓管病理學研究也證實了這一觀點。我們通過術前檢查及術中探查發現,在結構上咽鼓管大部分通暢,考慮咽鼓管功能不良可能為其表面活性物質分泌及纖毛運動障礙所致。因而在清除鼓室病變,改善鼓室及咽鼓管鼓室口粘膜功能后,咽鼓管功能不良者可行鼓室成行術,但對于咽鼓管口粘膜嚴重腫脹、增生或肉芽組織阻塞不能保證其通暢者,應先清除肉芽,二期鼓室成形術。③鼓室成形的選型問題:鼓室成形術選型主要依據個體化的病灶清理情況而定。對病灶輕,聽骨鏈周圍病灶能徹底清除而聽骨未侵及的病例應選用Ⅱ型。我們通過鼓室后隱窩進路清理后鼓室病灶,其目的一方面盡最大可能保存聽骨鏈結構,另一方面是保證完整鼓環結構,爭取Ⅰ型成形。若部分聽骨鏈不能保留必須去除,不能勉強保留,尤其是顯微鏡下見有聽骨受膽脂瘤破壞不明顯,但其基質已侵入骨質內的,這部分病例可用自體皮質骨再造或聽骨贗復物行Ⅱ、Ⅲ期鼓室成形術。若膽脂瘤廣泛充滿前庭窗,圓窗,與面神經粘連,或迷路瘺管,過分清理會造成內耳及神經的損傷;乳突氣化良好但膽脂瘤不易徹底清除者,可考慮分期手術。另外,在本組病例,鼓膜愈合后的粘連較多可能與鼓室成形技術及聽骨贗品的材料有關,還有部分患者耳鳴的出現有待進一步探討。

總之,完橋式乳突切除術一期鼓室成行術兼顧開放式及閉合式手術的優點,符合清除病灶并保存聽力的耳科原則,是臨床治療慢性中耳乳突炎外科手術的優選方式。

[1]高卓平,樊孟耘,段學軍,等.完橋式乳突切除術加鼓室成形術中耳道皮瓣的處理 [J].陜西醫學雜志,2004,33(11):1051-1052.

[2]張衛國,王晶晶,張家玲.慢性化膿性中耳炎早期手術干預 48例 [J].陜西醫學雜志 ,2008,37(12):1649-1650.

[3]Paparella MM, Jung TTK. Intact-bridge tympanomastoidectomy[J].Otolaryngol HNS,1984,92:334-338.

[4]孫建軍,李厚恩,劉 洋,等.膽脂瘤型骨瘍型及中耳乳突炎外科治療的合理選擇 [J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,36:415.

[5]皇慕三,周 梁,金西銘,等.鼓室成形術.見:王正敏主編.耳科學 [M].第 2版.上海:上海科技出版社,2002:754.

[6]Sheehy JL,Shelton C.Tympanoplasty:To Stage or not to stage[J].Otolaryngol Head and neck Surg,1991,104:399.

[7]張全安,張曉彤,吳彩琴,等.中耳炎區域性病理差異現象的研究及臨床意義 [J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,39:534.