改良M illikan疝修補術治療腹股溝疝 29例

西安電力中心醫院 (西安710032) 李向毅 賈紅生

改良M illikan疝修補術治療腹股溝疝 29例

西安電力中心醫院 (西安710032) 李向毅 賈紅生

我科自 2005年 1月至 2009年 4月采用改良 M illikan技術治療腹股溝疝 29例,取得較好臨床療效,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共 29例,男 28例,女 1例,平均年齡 47(34～ 76)歲,術中按照 2004年中華醫學會疝與腹壁外科學組的分型標準分型[1]。腹股溝斜疝 22例,其中Ⅰ型 2例,Ⅱ型 12例,Ⅲ型 8例;直疝 5例,其中其中Ⅱ型 3例,Ⅲ型 2例,Ⅳ 1例;復合疝 1例。

2 手術方法 采用硬膜外麻醉,對各型腹股溝疝均用美國巴德公司生產的PerFix網塞作為疝修補材料。網塞由片狀外瓣和花瓣狀內瓣組成,外瓣用以納入疝后壁薄弱缺損區之腹膜前間隙內,內瓣用以與內環周圍的肌腱或韌帶作固定。該修補材料另有一補片,用于網塞放置后覆蓋于腹股溝管后壁。對Ⅰ,Ⅱ型斜疝,先將疝囊高位游離至內環口,不予結扎、切除,而將其回納至腹膜前間隙;置入網塞先使網塞外瓣在腹膜前間隙內展開,以覆蓋斜疝的后壁缺損區;用可吸收線將大號網塞內瓣縫于內環的腹內斜肌腱膜側。如果Ⅱ型疝的內環口較松弛,還需要將網塞內瓣固定在腹股溝韌帶用以加強。對Ⅲ型疝斜疝和Ⅱ型直疝,用單絲不可吸收縫線如 Prolene線將特大號網塞的內瓣分別與內側的聯合建、外側的腹股溝韌帶、Cooper韌帶加以固定。對Ⅲ型直疝應該現在疝囊基底部將腹橫筋膜作環狀切開,以便將疝囊和網塞放置于腹膜前間隙。對各型疝均在縫合固定網塞內瓣前將內瓣修剪,以利于網塞外瓣在腹膜前間隙充分展平。網塞放置后,將上層補片放置于腹股溝管后壁,內側超過恥骨結節 2cm,外側超過內環上方外側 3cm,將補片開衩的尾葉圍繞精索加以固定[2]。于術前30m in以及術后預防應用抗生素。

3 結 果 平均手術時間 41min(33～ 70min),所有患者均在48h內下床活動,28(96.6%)例患者術后 3d內恢復正常活動,其余1例(3.4%)在 7d內恢復正常活動。本組共有1(3.4%)例患者術后出現切口處異物感 ,未應用鎮痛劑,術后1月后逐漸消失。29例患者均獲隨訪,平均隨訪時間6(6～ 24)個月,無復發患者。

討 論

腹股溝疝修補的復發率,已從組織修補的10%～ 15%[3,4]下降至應用網片修補的1%左右[5]。在眾多無張力疝修補技術中,Rutkow和 Robbins方法的網塞修補技術在我國廣泛應用。M illikan將其方法加以改進,利用網塞內瓣固定周圍組織,可以使外瓣在腹膜外間隙內展平,可以接近腹腔鏡下修補或者Kugel手術類似的效果,符合 Nyhus腹膜前間隙修補腹股溝疝的理念。不易形成尖端而損傷鄰近組織;同時也消除了網塞移位的可能;補片外瓣在腹膜前間隙內完全展平,利用內瓣固定周圍組織,消除了內瓣突起,減少了異物感。但是通過我們的臨床實踐發現,術后疼痛以及異物感的發生率不能令人滿意。

我們在 Millikan疝修補術的基礎上做了改進,根據內環或后壁缺損的大小修剪內瓣后再將網塞置入腹膜前間隙,然后將修剪后的內瓣縫合固定于周圍組織,減小了椎體的垂直高度,可以使網塞外瓣在腹膜前間隙盡可能展平。手術操作技術與M illkan手術的手術切口選擇,精索的游離以及疝囊處理均相同。在置入網塞前需要對網塞進行修剪。對于Ⅰ ,Ⅱ型疝以及較小Ⅲ型疝,在修補時應將內瓣修剪以利于固定。固定時可根據情況縫合于聯合肌腱弓,腹橫筋膜及腹股溝韌帶。對于較大的Ⅲ型疝,仍然需要對內瓣進行修剪,縫合時將內瓣縫合于聯合肌腱弓,腹股溝韌帶以及恥骨梳韌帶。如果內環較小可以不縫合到組織邊緣,而是超越組織邊緣縫合在周圍牢靠組織上,將腹橫筋膜位于內外瓣之間,內瓣充分展平。進一步減少錐體的突出,以減少異物感的發生。平片放置于精索深面,加強腹股溝管后壁,內側超過恥骨結節 2cm縫合于恥骨梳韌帶及腹直肌鞘,以減少術后在此處復發的可能;下方連續縫合至腹股溝韌帶;上方間斷縫合至聯合腱。平片的縫合要無張力,使之在腹股溝管后壁平整展開,略呈拱形,以減輕術后疼痛。連續縫合腹外斜肌腱膜以減少切口漿液的滲出。

我們認為應用改良 M illikan法進行腹股溝疝修補可以減少患者術后疼痛及異物感。但由于本組的樣本量較少,隨訪時間有限,遠期療效還有待于大樣本、多中心、隨機對照實驗進一步研究證實。

[1] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志,2004,7:834-835.

[2] Keith WM,Brice C,Alexander D. The M illikan Modified Mesh-Plug Herniop lasty[J].Arch Surg,2003,138:525-530.

[3] Haapaniem i S,Gunnarsson U,Nordin P,et al.Reoperation after recurrent groin hernia repair[J].Ann Surg,2001,234:122-126.

[4] Awad SS,Fagan SP.Current app roaches to inguinal hernia repair[J].Am JSurg,2004,188(6A Supp l):9S-16S.

[5] Nordin P,Bartelmess P,Jansson C,et a l.Random ized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical p ractice[J].Br JSurg,2002,89:45-49.

疝 /外科學 @改良 Millikan疝修補術

R657.8 < class="emphasis_bold">【文獻標識碼】【文章編號】

【文章編號】 1000-7377(2010)02-0237-02

(收稿:2009-08-03)

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