特發性肺間質纖維化的中醫治療思路*

樊茂蓉 苗 青 魏鵬草 中國中醫科學院西苑醫院呼吸科(北京 100091)

特發性肺間質纖維化(IPF)主要表現為進行性加重的呼吸困難,活動后尤其明顯,臨床表現為干咳、口唇爪甲紫紺、杵狀指、低氧血癥,以肺容積減少為特征的限制性通氣功能障礙,肺 CT表現為磨玻璃樣改變及蜂窩肺。近年來資料顯示 IPF患病率呈逐年上升趨勢,達 14.2～42/10萬[1],IPF起病隱匿,常在出現癥狀后才得以確診,確診后的自然病程為 4～ 6年,目前的研究顯示 5年存活率僅 30%～50%。

1 現代醫學治療現狀

多年以來,現代醫學治療 IPF的重點在于“如何抑制引起肺損傷和纖維化的炎性反應”,因此激素治療成為 IPF的首選。但到目前為止,已有的臨床資料顯示有近 10%～ 30%的 IPF患者接受激素治療,但其中只有 10%～30%的患者有效,而且糖皮質激素治療IPF在劑量、療程和療效等多方面,迄今尚無確切的臨床和實驗依據予以充分論證。其他如硫唑嘌呤、環磷酰胺、秋水仙堿和 D-青霉胺與激素一樣,療效不能令人滿意。而長期應用激素等治療可導致嚴重的不良反應,且激素治療不適合高齡、伴隨心臟病、糖尿病、骨質疏松等眾多基礎疾病的患者。可見經典的抗炎治療是令人失望的。目前肺移植為新近選擇的一種外科干預性治療措施,對年齡較輕、病情進展快、內科治療反應差、T LC＜預計 60%、靜息 AaPO2＞ 30mm Hg及預期生存期 ＜18個月的患者,可考慮行單肺或雙肺移植。但從供體的來源、費用、臨床效果來看,肺移植受到更多的限制。

2 中醫治療現狀

2.1 活血化瘀法是 IPF的主要治療方法 總結目前中醫治療 IPF現狀,無論臨床或實驗研究,無論單味藥或復方,大部分與活血化瘀有著密切的關系,單味藥如川芎嗪、當歸、丹參、刺五加、銀杏葉等;復方包括:抵擋湯、養肺活血湯[2](黃芪、麥冬、北沙參、五味子、丹參、川芎、衛矛等)等。可見,血脈瘀阻是 IPF的重要病機,且這一病機貫穿疾病始終,從 IPF的臨床表現看,胸悶氣短、呼吸困難、口唇、爪甲紫紺、杵狀指,舌質紫暗,也支持瘀血證的存在,因此,脈絡瘀阻在IPF發生發展中的作用是無可置疑的,而活血化瘀治法成為目前中醫治療 IPF的共同觀點。

2.2 通痹法是治療肺間質纖維化的一種新思路

近年來,“通絡活血益氣法治療肺間質纖維化的臨床及實驗研究”等項目研究顯示:活血通痹法可提高肺纖維化動物的氧分壓,其機理可能與降低大鼠血清IL-6的濃度有關,并能有效抑制肺纖維化大鼠膠原的異常增生。根據《金匱要略》的旋覆花湯活血通痹方法,秉承葉天士久病入絡治法,我們組成“肺纖通方”(旋覆花、海浮石各 15g,威靈仙 12g,鱉甲、三棱、莪術各10g),治療 IPF取得了一定的療效。進一步通過“肺纖通及其拆方對肺間質纖維化模型大鼠 TH1/TH2細胞因子的影響”的項目研究表明:肺纖通可減輕 I、III型膠原的表達,抑制纖維化進程,延緩病情發展,可延緩肺泡炎進展為纖維化的過程。肺纖通中藥可能具有糾正肺纖維化過程中的 IFN-γ分泌不足及 IL-4過量的作用,從而達到改善肺纖維化中的 Th1/Th2失衡的目的[3]。

3 基于通痹法的升補宗氣的治療思路

無論是激素還是中藥活血化瘀,沒有一種治療方法能夠改變 IPF的進展情況。分析其原因,我們認為瘀血阻絡可能是標證,正氣虧虛可能才是本病的根本,多數學者認為 IPF都表現為邪實與正虛密不可分,尤其是疾病的穩定期、終末期,虛象更加明顯。總結 IPF的病因病機和研究結果,瘀血內阻在 IPF發病中的重要性已得到共識;但正氣虧虛的科學內涵和物質基礎尚不清楚,有的認為是肺氣虛,有的認為是腎氣虛,有的認為是陰虛,而我們認為宗氣虧虛是 IPF發病的始動和關鍵因素。

《靈樞? 邪客》說:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈而行呼吸焉”。這是宗氣學說中最重要的理論基礎,歸納起來,宗氣的主要功能有兩個方面,既助肺之呼吸,又推動心脈運行,是心肺活動的原動力。肺主氣、司呼吸,主宣發肅降,吸清呼濁;但推動肺氣有序運行的是宗氣,宗氣是激發、推動、維持肺臟功能的根本動力,呼吸的頻率、節律依靠宗氣的調節與燮理,宗氣不足則出山現氣短。張錫純說:“肺司呼吸,人所共知也,而謂肺之所以能呼吸者,實賴胸中大氣”,故將宗氣稱之為“呼吸之樞機”。若“人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續者,即大氣虛而欲陷”(《醫學衷中參西錄》)。同時,宗氣不足,不能助心行血,則血行瘀滯。如《靈樞?刺節真邪》所言:“宗氣不下,脈中之血凝而留止。”表現為心悸氣短,面色灰暗、紫紺,舌質瘀斑青紫,脈浮細微大。IPF表現為進行性加重的氣短,乏力、咳嗽,尤其是氣短,這是肺纖維化的標志性癥狀,進行性的缺氧導致瘀血癥的產生。結合 IPF的臨床表現和病理特征,我們認為宗氣在其發病病機中占有重要地位,宗氣虛陷導致肺絡痹阻是 IPF的關鍵病機。

從臨床上看,IPF患者主要表現為活動明顯受限,坐臥尚能維持氣息,但稍一活動則呼吸困難加重,氣短不能接續,顯然屬于中醫“虛喘”證候。《臨證指南醫案》指出:“喘證之因 ,在肺為實 ,在腎為虛。”;《類證治裁》指出:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和,若出納升降失常,斯喘作焉。”因此我們認為腎氣虧虛是疾病加重、發展的重要因素和病機。腎虛則陰精、元氣俱虧,不能納氣歸元,推動無力則血脈瘀阻加重。臨床實踐也證實冬蟲夏草、生地、熟地等補腎藥物對肺間質纖維化的治療具有很好的效果。我們將肺間質纖維化由肺到腎的發展和影響稱為“縱向發展”。但 IPF的加重不僅存在縱向發展,在上焦胸膈還存在著由肺到心的橫向發展過程;IPF很早就出現心氣虛證,如動則喘息氣短、呼吸困難、心悸,心率增快等,同時血瘀證也很早就存在,后期多表現為嚴重的紫紺,另外心主神明之職亦失司,患者出現睡眠紊亂、煩躁等,因此,我們認為該病還存在著由肺及心的“橫向發展”,這一發展過程可能與宗氣的功能有著密切的關系。

黃芪是大補宗氣的主藥,在肺纖維化的研究中我們注意到多數中藥配伍中使用了黃芪,在肺纖維化的形成和發展過程中黃芪發揮著極為重要的作用,研究發現黃芪具有調節免疫、清除自由基的作用,對抗體形成細胞有雙向調節作用,可減輕肺泡炎,從而阻抑肺纖維化的形成[4];黃芪甲甙通過抑制組織蛋白酶 B的過度表達,減少肺組織上皮細胞和內皮細胞的凋亡,從而減輕纖維化程度[5]。黃芪與活血藥的配伍如黃芪莪術合劑可通過抑制轉化生長因子β1及轉化生長因子β1mRNA的高表達起到拮抗肺纖維化的作用[6]。肺纖維化大鼠經黃芪水提物、黃芪皂苷治療后,超微結構的損傷明顯減輕,IL-4、TNF-a的異常升高明顯被抑制,IFN-r含量明顯升高[7]。

4 結 語

綜上所述,宗氣虛陷可能是肺纖維化發病的始動和中心環節。宗氣虧虛導致肺氣不足,宣降失職,肺不能朝會百脈,心不能主血脈,瘀血內生,虛實夾雜,相互影響,成為 IPF復雜的發病機制,從而導致肺纖維化的發生和加重。

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