慢性心力衰竭的中醫(yī)治療進展

李海濤 指導 李越華 審校 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

慢性心力衰竭又稱慢性充血性心力衰竭,是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征,絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需求,器官、組織血液灌注不足 ,同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。根據(jù)其臨床表現(xiàn),慢性心力衰竭囊括了中醫(yī)古籍的心水、心悸、胸痹、喘癥、痰飲、水腫、血瘀、厥脫等病癥范疇。

病因病機 中醫(yī)對心衰病因病機的認識已基本趨于一致,但各有側重,多數(shù)學者認為外因多為風、寒、濕、熱等;內(nèi)因多為飲食失宜、七情內(nèi)傷、臟腑內(nèi)傷。病性多屬本虛標實,病位在于心,涉及腎、脾、肺諸臟,氣、血、水相互為病。歸納如下:

1 心氣(陽)虧虛 張仲景《金匱要略?水氣病脈證并治》中提出的“心水病”與現(xiàn)代醫(yī)學的心衰類同,認為心氣(陽)虛是心衰的基本病理核心 ,涉及肺、脾、腎三臟。《諸病源候論》認為“心主血脈,而氣血通榮臟腑,遍循經(jīng)絡……心統(tǒng)領諸臟,其勞傷不足,則令驚悸,恍惚,是心氣虛也”。說明心氣不足則推動血液運行功能減退,是導致心衰的共同病機。

2 氣虛致血瘀生痰飲水腫 “氣為血之帥,血為氣之母”由于臟腑功能失司而致心氣不足,鼓動無力,影響血脈的運行,久之則血液瘀滯,出現(xiàn)心脈失于濡養(yǎng)的心悸,心脈不通的胸痹;心病及肺,肺脈瘀阻,肺失通調(diào)水道,水飲凌心射肺致咳嗽、喘促不能平臥;漸及脾腎 ,脾主運化 ,腎主水液,脾虛不運,腎不化水,水濕泛濫,泛于肌膚則為水腫。

3 氣陰兩虛甚則陰竭陽脫 《素問?舉痛論篇》說:“勞則喘息汗出”。《靈樞經(jīng)?經(jīng)脈》篇謂:“……是動則病饑不欲食,面如漆柴,咳唾則有血,喝喝而喘,坐而欲起…”。《素問?移精變氣論篇》謂:“得神者昌 ,失神者亡”,甚者“心動則五臟六腑皆搖”,心衰發(fā)展到最后階段死亡率極高,治療不及時,常常變生他證,在臨床上經(jīng)常看到由心功能衰竭發(fā)展至多臟器衰竭,正是“主不明則十二官危”的驗證。

治療方法與研究 綜合心衰的病因病機,臨床及實驗探討出了多種治療心衰的方法,總結如下:

1 益氣活血法 《靈樞?刺節(jié)真邪》謂“宗氣不下,脈中之血,凝而留止”,蘊含了心氣虛衰導致血瘀的病機。王揚[1]等通過觀察益氣活血湯對慢性充血性心力衰竭患者抗炎細胞因子及心功能的影響,結果發(fā)現(xiàn)治療后 2組均可降低炎性細胞因子 TN F-a、IL-6水平,升高抗炎性細胞因子 IL-10、TGF-B1水平,明顯改善心力衰竭患者的 LV E SD、LVEDD、LV EF、CO及E/A,但治療組改善程度尤為顯著(P＜0.0 5,P＜0.01)。結論益氣活血湯可能通過調(diào)控細胞因子的水平改善心功能,治療心力衰竭。劉先明[2]等在西藥治療基礎上自擬益氣活血方(人參15g,黃芪 20g,丹參 20g,川芎 15 g,赤芍 20g,肉桂 10g)對心衰患者進行臨床觀察,經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)治療組和對照組的總有效率分別為 90.00%和 67.74%,治療組主要癥狀及體征、LV EF、6min步行距離及心肌缺血改善均優(yōu)于對照組,證明益氣活血方配合西藥治療心衰能取得較好的療效。張秀云[3]自擬益氣活血中藥(黃芪、赤芍、丹參、川芎各 30g,當歸、栝樓各 20g,葶藶子、水蛭各 15g,地龍、甘草各 10g,水腫者加茯苓皮、車前子、豬苓、腹脹者加白術、茯苓、陳皮、萊菔子)配合西藥治療 42例心衰患者,結果發(fā)現(xiàn)總有效 93.3%,高于對照組 70.4%,在西藥強心、利尿、擴血管基礎上加服“益氣活血方”治療心衰療效顯著。時以營[4]研究證明西醫(yī)常規(guī)處理基礎上加用益氣活血化瘀湯治療肺心病心衰 3 9例,治療組與對照組相比較,治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)收到良好療效。

2 溫陽利水法 慢性充血性心力衰竭屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“痰飲”、“水腫”等范疇,其病機主要是由于陽氣虛衰,尤其是心腎陽虛、陽虛水泛、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡所致,病理性質(zhì)以本虛標實為主。《醫(yī)宗必讀》所云:“治實者攻之即效,無所難也,治虛者補之未必即效 ,須悠久成功,其間轉折進退實非易也。”王多德[5]等在西藥治療基礎上用溫陽化瘀利水法治療 80例肺心病心力衰竭(心衰)患者,治療組中顯效 29例,占 72.5%;有效 8例,占 2 0%;無效 3例,占 7.5%;總有效率為 92.5%。對照組中顯效 16例,占 40%;有效 14例,占 35%;無效 10例,占 25%;總有效率為 75%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.0 5)。康積成[6]通過觀察附桂強心飲治療慢性充血性心力衰竭的療效,結果治療組臨床療效及左室射血分數(shù)與對照組相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。附桂強心飲可改善慢性心衰患者(心腎陽虛)臨床癥狀,提高左室功能。王筠[7]等通過宣肺平喘、溫陽利水法治療肺心病急性發(fā)作期合并心衰臨床觀察表明肺心病急性發(fā)作期合并心衰采用中西醫(yī)結合綜合治療方案,能提高總體療效,降低病死率,改善癥狀、體征,改善心功能,提高生活能力,具有較好的安全性。

3 益氣養(yǎng)陰法 趙福霞[8]通過對 31例頑固性心力衰竭西藥治療基礎上加參麥注射液治療的觀察發(fā)現(xiàn)治療組 3 1例中,顯效 2 3例,有效 7例,死亡 1例。對照組顯效 17例,有效 9例,無效 2例,死亡 1例。兩組比較差異不明顯,但治療組患者療程明顯縮短,少 5～ 6d,住院頻率也明顯下降,兩組比較差異較大,P＜0.05。王艷紅[9]等在西醫(yī)治療基礎上加生脈注射液治療 34例患者,結果發(fā)現(xiàn)顯效 26例,有效 6例,無效 2例 ,有效率占 94.1%。所有病人治療后頭昏、乏力癥狀緩解,體力明顯恢復。 LVEF由治療前的 (25.5± 1.0)%提高到治療后 (39.1±6.3)%,P＜0.01。趙惠[10]等發(fā)現(xiàn)心衰 I號方 (具有益氣養(yǎng)陰,活血利水功效)結合西藥治療可顯著改善患者臨床癥狀,提高臨床療效,改善血漿 BNP水平及 6min步行試驗,提示該法對心衰病人長期療效較好。

4 瀉肺逐水法 《素問?靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決讀之官,水道出焉。”人體的津液代謝,是以三焦為通道,三焦通暢,水液代謝才能順利完成。相反 ,如三焦不瀉,津液不化,水飲壅塞上焦 ,則肺氣上逆見胸悶、喘促;壅塞中焦,則胃氣上逆見脘腹脹滿;壅塞下焦,則水溢肌膚出現(xiàn)浮腫。故治療當以宣導三焦,瀉肺豁痰,活血利水為法。崔昌萍[11]等臨床觀察肺心病心衰患者 72例,結果發(fā)現(xiàn)瀉肺飲組總有效率為 94.45%,對照組總有效率為 77.78%,與對照組相比 P＜0.05,臨床觀察結果顯示,在采用常規(guī)治療的基礎上,加用宣導瀉肺飲治療本病 ,療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。宗武三[12]在西醫(yī)治療基礎上加溫陽瀉肺中藥治療,結果顯示治療組 32例,顯效 19例,有效 12例 ,無效 1例,總有效率為 96.88%;對照組 30例,分別為 8例、19例、3例、90%;兩組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)。

5 補益心氣法 齊澤華[13]探討強心湯(人參、黃芪、生蒲黃、丹參、豬苓、白術、桂枝、水蛭、川芎、赤芍、當歸、葛根)治療慢性心力衰竭 (CHF)的臨床療效時發(fā)現(xiàn)治療后兩組心功能均較治療前有明顯改善(P＜0.05),且治療組療效優(yōu)于對照組。兩組治療后中醫(yī)癥候積分、心率均有顯著改善,(P＜0.01),且治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組超聲心動圖療效比較。治療組治療前后比較各項指標均有顯著改善(P＜0.01),對照組除 LV ESD、FS外其他方面均有顯著改善 (P＜0.05或 P＜0.01);且治療組治療后在改善 LV EF、SV方面療效優(yōu)于對照組(P＜0.05或 P＜0.01)。表明強心湯在上述指標改善方面有良好的作用。官穎[14]益氣溫陽法對老年慢性心衰康復治療 ,治療組與對照組治療后的每搏輸血量(SV)、心搏出量(C0)及心臟指數(shù)(CI)均較治療前有明顯改善,且治療組優(yōu)于對照組。益氣溫陽法可改善 CHF患者的功能,減輕臨床癥狀,促進心衰患者的體能恢復,提高其生活質(zhì)量,是心衰康復治療的有效輔助藥物。

6 活血利水法 李金祥[15]等研究發(fā)現(xiàn)兩組 P R A、AngⅡ、A L D水平均顯著下降,而治療組下降更為顯著;兩組LVEF均顯著升高,而治療組升高尤為明顯,提示溫陽益氣活血利水可降低血漿腎素系統(tǒng)水平,提高左室射血分數(shù)。張小斌[16]采用益氣、溫陽、活血、利水類中藥 (人參、黃芪、附子、澤蘭、葶藶子、白芍等 )加用西藥 (血管緊張素抑制劑、利尿劑、β-受體阻制劑或洋地黃),對照組僅用西藥(血管緊張素抑制劑、利尿劑、β-受體阻制劑或洋地黃)。結果:治療組和對照組對心衰癥狀療效總有效率分別為 90.48%和 75%,治療組優(yōu)于對照組。提示本方法治療心衰較單純西藥療法療效顯著。

7 實驗研究 馬民等[17]研究發(fā)現(xiàn)活血益氣復方可顯著提高心衰大鼠的心輸出量、左室收縮內(nèi)壓,降低左心室舒張末壓,改善左室內(nèi)壓最大變化速率,從而有效地改善了心衰大鼠的血流動力學;同時,該方能夠顯著降低心衰大鼠血漿心鈉素的水平和糾正心衰大鼠腎髓質(zhì) AQ P2的異常表達。楊冬花等[18]研究發(fā)現(xiàn)益氣溫陽活血方能夠明顯減少模型大鼠左室心臟指數(shù)、LDH、cTnI、cTn T,說明益氣溫陽活血方能減輕慢性心衰大鼠心室重構,改善心臟功能。吳美平[19]等研究發(fā)現(xiàn)玉竹具有負性肌力、負性頻率作用,并隨劑量增大呈現(xiàn)出一定的量效關系,而且小劑量時負性肌力為主,隨著劑量增大,負性肌力作用增強,同時出現(xiàn)負性頻率作用。譚武紅[20]等研究發(fā)現(xiàn)抗心衰復方片可改善 CHF心臟的舒張功能和心肌細胞損傷,并呈現(xiàn)藥物劑量依賴性。

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