冠心病中醫病機探討與證治

我們根據歷代醫家對冠心病(胸痹心痛)的論述和診治經驗,并結合現代醫學有關冠狀動脈粥樣硬化機制的研究進展,在臨床實踐基礎上,認為冠心病的形成是多因素。其病機為本虛標實,虛實夾雜。其虛在于臟氣虧損、氣陰不足,標實在于瘀熱內阻、心神被擾、肝風內動、升降失司,氣機不暢等。現分述如下。

心腎虧損,氣陰兩虛 冠心病的發病基礎是由于冠狀動脈粥樣硬化、斑塊形成、管腔狹窄、心肌缺血缺氧所導致的心臟病變。該病的發病年齡一般在 40歲以后,經云“年四十而陰氣至半”,說明人體的衰老是陰精、元氣不斷虧損的過程。其中,以元陰的虧損為先,元氣化生于元陰 ,即陰化氣,元陰一虧,元氣化源不足,出現氣陰兩虧的病理機制。另外,冠心病多見于腦力勞動者,思慮過度,暗耗心陰,導致心陰不足。再者,冠心病與高血壓、高血糖、高血脂等密切相關,而后者中醫認為氣陰兩虛、心腎虧虛是其發病的根本所在。所以在冠心病的發病過程中心腎虧損、氣陰兩虛是本虛的主要病機。證候表現有胸悶且痛,心悸氣短,心煩不寐,腰膝酸軟、倦怠懶言,面色少華,頭暈目眩,遇勞則甚,舌偏紅或有齒印,脈細弱無力,或結代。

瘀熱內阻,脈絡受損 在冠心病的發病過程中,瘀熱內阻是標實的主要病機。其“熱”來源于陰虛,即陰虛生內熱。另外,來源于“五志化火”生內熱,用腦煩勞,情志過激,即可形成五志過激生內熱。再者,飲食失調,過食肥甘厚味,營養過剩,體胖生內熱。熱在血脈,勢必損傷脈絡,進一步耗氣傷津、生痰夾瘀,形成新的病理因素,即痰瘀熱互結,心脈被阻,發為胸痹心痛。

近年來的研究表明,慢性潛在的感染(病毒、細菌等)或免疫性因子以及血管活性物質如兒茶酚胺、5-羥色胺等可引起冠狀動脈內皮損傷,介導炎性反應,從而有利于脂質的沉積和血小板的黏附和聚集,形成冠狀動脈粥樣硬化。這種感染、炎癥的病理變化可視為中醫熱毒內蘊的佐證[1]。

我們認為西醫感染、炎癥的病理變化類似于中醫瘀熱內阻的病機。基于對胸痹心痛這一病機的認識,可以采用涼血解毒,化瘀通脈治療冠心病心絞痛。中藥黃連、丹皮具有良好的清熱涼血功用。黃連的主要成分小檗堿有非常廣泛的心血管藥理作用,小檗堿具有抗血小板聚集、降壓、降血脂,抗心肌缺血,抗心律失常等作用[2]。另外,小檗堿的抗病原體、抗細菌毒素、抗炎作用和對急慢性炎癥的抑制作用均能防治動脈粥樣硬化。牡丹皮具有清熱涼血,活血化瘀的功效。《本草綱目》曰:“牡丹皮,治手足少陰、厥陰四經血分伏火。蓋伏火即陰火也,陰火即相火也,古方惟以此治相火,故仲景腎氣丸用之。后人乃專以黃蘗治相火,不知丹皮之功更勝也[3]。”牡丹皮現代藥理研究證實具有抑制血小板聚集,改善血液流變學,抗心肌缺血,抗動脈粥樣硬化及利尿、降血糖、降壓、抗心律失常等多種心腦血管藥理作用[2]。

心神不寧,變化無端 多數冠心病患者合并有神經衰弱、失眠、精神抑郁等癥,是目前公認的心身疾病,心理社會因素與冠心病的發病關系已受到國內外醫學界和心身醫學工作者、心血管醫生的普遍重視。

冠心病患者失眠、煩躁、焦慮等情志改變的主要病因病機可歸結于陰虛火旺,心腎不交。思慮太過,情志郁而化火傷陰,或腎水不足,心火失濟,則心陽偏亢,或心火獨熾,下及腎水,致腎陰耗傷,均可形成心腎不交的病理變化。證候表現為心煩不寐,心悸不安,頭暈耳鳴,健忘,腰酸遺精,五心煩熱,咽干口燥,舌紅,脈細數。

心腎不交,心神被擾可表現為睡眠時間縮短,睡眠質量下降,心肌耗氧量增加,誘發心絞痛。現代醫學認為,失眠可以導致交感神經興奮,心率加快,增加心肌耗氧量,誘發心絞痛、心衰和心律失常。所以對于冠心病的治療不可忽視對患者失眠(或睡眠質量差)的治療。精神緊張,煩躁失眠可以誘發心絞痛、心肌梗死;心絞痛、心衰又反過來使患者不易入睡,形成惡性循環。

常用的安神藥酸棗仁養心安神,主治虛煩不眠、驚悸多夢、體虛多汗、津傷口渴等癥。《別錄》云:“酸棗仁主煩心不得眠……久泄,虛汗煩渴,補中,益肝氣,堅筋骨,助陰氣[3]。”酸棗仁水煎液及其皂苷、黃酮化合物、酸棗仁油等均具有鎮靜催眠作用。另外酸棗仁有抗心肌缺血和降血脂的作用[2]。黃連不僅對心血管系統有明顯的活性作用,而且具有良好的鎮靜催眠作用。黃連瀉心火,解熱毒,對中樞神經有抑制作用。肉桂亦有明顯的鎮靜、抗驚厥作用。且黃連、肉桂配伍為安神催眠的有效方劑—交泰丸。

虛風內動,發作有時 中醫對風邪描述有“風者,善行而數變”(《素問?風論》),冠心病心絞痛、心律失常的陣發性發作與中醫風性善行數變的特征相類似。我們認為“虛風內動”可導致交感神經興奮、冠狀動脈痙攣,從而誘發冠心病的發病(如心絞痛、心律失常的發作)。另外 65%的冠心病患者有高血壓病史,而高血壓的中醫病機主要是肝腎陰虛、肝陽上亢、肝風內動。所以說“虛風內動”是冠心病心絞痛發生的病機之一。

天麻具有平肝、息風、止痙之功效。主治頭痛眩暈,肢體麻木,小兒驚風,癲癇抽搐,為治療肝陽上亢,肝風內動要藥。其善治眩暈,又可用于風痰之證,解痙力佳,且又能通利經絡而止痛。《綱目》云:“天麻入厥陰之經而治諸病。按羅天益云‘眼黑頭眩,風虛內作,非天麻不能治。’天麻乃定風之草,故為治風之神藥。”藥理研究天麻有鎮靜鎮痛、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗血栓形成的作用[2]。

生牡蠣性味咸澀,涼。功擅斂陰,潛陽,止汗,澀精,化痰,軟堅。《本草經疏》:“牡蠣味咸平,氣微寒,無毒,入足少陰、厥陰、少陽經。其主傷寒寒熱、溫瘧灑灑、驚恚怒氣、留熱在關節去來不定、煩滿、氣結心痛、心脅下痞熱等證,皆肝膽二經為病。二經冬受寒邪,則為傷寒寒熱;夏傷于暑,則為溫瘧灑灑;邪伏不出,熱在關節去來不定;二經邪郁不散,則心脅痞;熱邪熾甚,則驚恚怒氣,煩滿氣結心痛。此藥味咸氣寒,入二經而除寒熱邪氣,則營衛通,拘緩和,而諸證無不廖矣[3]。”

升降失司,氣機乖戾 升降失司,氣機不暢是冠心病的又一病機。心為君主之官,五行屬火,位居胸腔為陽臟,清陽不升,胸陽不展,是胸痹心痛證候表現(如胸悶、胸痛、憋氣、氣短、汗出)的直接原因,至于其內在的根本病因病機在于心腎虧損、氣陰兩虛、瘀熱內阻、心脈受損,以及虛風內動、心神不寧等。治療胸痹心痛采用升清陽、溫心陽,化氣宣痹是見效最快的捷徑之法,常用的中成藥有冠心蘇合丸,速效救心丸、麝香保心丸以及復方丹參滴丸等(主要成分為辛香走串類藥物,如冰片、麝香、川芎、檀香、沉香、降香等)。中醫藥通過辛香升陽宣痹,達到快速擴張冠狀動脈,緩解癥狀的治療目的。這方面西醫常采用硝酸甘油等速效擴張冠狀動脈緩解癥狀。黃芪、川芎、桑寄生有升清陽,振奮心陽,化氣宣痹之功。而懷牛膝、肉桂、生牡蠣、麥冬、黃連則有沉降之意。其中懷牛膝、肉桂降氣納氣,固本培元;生牡蠣降逆肝氣,平息內風;麥冬、地黃、黃連一則寧心安神,二則降脂通便,(冠心病患者多數合并有大便秘結,肥胖、高脂血癥等相關因素。麥冬、地黃等潤腸通便,有助于宣暢三焦氣機。)譴方用藥保持升降有常,氣機調暢,則心脈通暢。

臨床證治 冠心病的中醫病機可概括為心腎虧損、氣陰兩虛,瘀熱內阻、脈絡受損,心神不寧,虛風內動,升降失司。采用滋補心腎、益氣養陰,化瘀解毒,息風安神,調理升降、斡旋氣機的綜合療法。我們臨床應用經驗方--黃芪寄生湯加減(主要藥物:黃芪、川芎、桑寄生、懷牛膝、丹皮、黃連、麥冬、天麻、酸棗仁、生牡蠣、肉桂等)治療冠心病(心絞痛、心律失常、心衰)取得了良好療效。我們推測,中醫藥治療冠心病可能通過保護血管內皮功能、穩定粥樣斑塊、促進血管新生、促進側枝循環的建立和開放等多靶點、綜合治療而發揮作用。

[1] 張翠英,張治祥 ,王占山.化痰祛瘀解毒法治療冠心病不穩定型心絞痛的臨床研究.陜西中醫,2004,27(4):22.

[2] 侯家玉.中藥藥理學.北京:中國中醫藥出版社,2002:45-48,53-54,179,186.