大承氣湯加減配合西藥治療腹部創傷術后 135例

王 暉 楊玉龍 河南省開封市中醫醫院(開封 475000)

自 2000年,本院成立急救創傷中心至今,共收治腹部創傷急診手術病例 136例,術中死亡 1例,為 89歲高齡女性,術后死亡1例,死于肝功能衰竭。在手術成功的基礎上,術后應用中西醫結合治療,在促進患者腸功能恢復、減少術后各種并發癥的發生方面均取得滿意的療效,匯總如下。

臨床資料 本組135例均為住院病例,年齡 17～81歲。臨床表現:神清或昏迷、或有惡心、嘔吐、腹痛、有壓痛或有反跳痛、或肝區、脾區有叩擊痛、局限或全腹腹肌緊張、或尿管中有血性液體流出、聽診腸鳴音減弱或消失。腹穿正常或抽出氣體或不凝固血液或胃腸內容物或混濁腹水或膽汁或尿液。體格檢查:體溫正常或升高、心率正常或增快、呼吸頻率正常或增快、血壓正常或降低。實驗室檢查:紅細胞數、血紅蛋白數、紅細胞壓積數正常或降低,白細胞計數高于正常。輔助檢查:腹平片正常或膈下有游離氣體,腹部 CT顯示正常或肝周或脾周積液。總之,均具備剖腹探查指征。

治療方法 術后第 1d即關閉胃腸減壓給予中藥湯劑鼻飼,根據病人具體情況確定開放胃腸減壓時間,常規1～2h。用藥為:生黃芪30g,當歸 18g,萊菔子 15g,白芍、川楝子、川芎各12g,生大黃、芒硝、枳實、厚樸、香附各10g,炙甘草6g;氣虛者加黨參、白術各10g;氣滯者加郁金、木香、青皮、陳皮各12g;疼痛者加延胡10g;嘔吐者加生姜、竹茹、半夏各 10g;熱盛者加玄參、生石膏各 10g,知母 12g,如術后 5、6d大便未行、腹脹明顯者可給予大黃、生牡蠣、六月雪各 30g,水煎灌腸,灌入半小時后再行清潔灌腸。

療效標準 痊愈:臨床癥狀完全消失;好轉:臨床癥狀基本消失。

治療效果 135例中,133例痊愈,隨訪均無明顯的并發癥及后遺癥;1例死亡;1例好轉:為多段結腸破裂行Ⅰ期手術,術后出現腸瘺,因個人原因轉入當地醫院治療,半年后隨訪時已痊愈。治愈率98.5%。

典型病例 宋某男 33歲 2010年1月15日高速車禍中受傷,在變形的駕駛室受壓 4h余,救出后接回本院:查神清、表情痛苦、測 BP150/90mm Hg,P 90次 /min,R 21次 /min,T 37.3℃,右上腹局限性腹肌緊張、壓痛反跳痛均存在。經全面檢查:腹部 CT顯示肝周積液,X片顯示右側雙踝骨折,左脛骨中段骨折,腹穿(-)。在完善術前相關檢查后全麻下行剖腹探查術,術中探查:腹腔內有積血約500mL,肝、脾包膜完整,部分大網膜及腸系膜挫傷明顯,小網膜囊有一破口,擴大后見胰腺自頸部完全斷開,殘端有 2處小活動性出血點,術中決定行創傷性胰腺斷裂—胰頭殘端封閉、遠端Roux-y術。手術順利后,雙下肢行石膏托外固定。術后第 1d,在 T PN基礎上即從胃管注入中藥湯劑,病人于術后 96 h后排氣,術后第 6天仍未排便,腹脹明顯,給予中藥湯劑及清潔灌腸后排出大量宿便,腹脹癥狀明顯減輕。術后第10天,病人出現高熱,腹腔引流管流出大量膿性液體,腹部 CT檢查示:胰周膿腫,復查血常規中WBC計數明顯高于正常,遂在B超定位下置一雙腔引流管,甲硝唑注射液24h持續沖洗膿腔,配合中藥煎服(四妙勇安湯加減),經 3d治療后,病人體溫降至正常,引流管引流液逐漸清晰,復查血常規中WBC接近正常,復查腹部 CT檢查示:胰腺膿腫面積明顯縮小。經近1個月治療,外科方面臨床癥狀基本消失,故將該病人轉入骨科繼續治療。

體 會 腹部創傷分為閉合性和開放性,又分為腹壁損傷及腹腔臟器損傷,后者大多數需要手術治療。因腹腔手術能引起交感神經興奮,致使胃腸道活動受到抑制,故術后早期胃腸活動減弱,可導致腸麻痹,時間過長易引起電解質紊亂、腸管擴張導致局部組織缺血壞死、因水腫引起吻合口張力過大致腸管被吻合線切割導致腸漏,實驗研究表明以承氣湯為主的中藥能直接興奮腸道平滑肌,具有明顯增加腸道的蠕動功能,改善腸管的血液循環以促進腸功能的恢復,降低腸道毛細血管的通透性以加快損傷修復的作用,其中藥物研究證明大黃對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等多種革蘭氏陽性菌以及痢疾桿菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌等多種革蘭氏陰性菌尚有較強的體外抗菌作用,芒硝中的主要成分硫酸鈉,內服后,其硫酸根離子不易被腸粘膜吸收,在腸內形成高滲鹽溶液,保持大量水分,腸道被擴張,引起機械刺激,促進腸蠕動;對腸粘膜也有化學性刺激作用,但并不損害腸粘膜,厚樸、枳實兩種藥都具有促進回腸蠕動作用,方劑中再佐以少量活血化瘀藥物以行氣導滯、活血化瘀,既可助蕩滌積滯、又可防止梗阻導致局部血瘀氣滯引起的組織水腫壞死。故術后早期應用中藥湯劑,能幫助近早恢復腸功能、減輕創傷及手術處的水腫程度、減少局部的滲出,無形中減少了術后再出血、腸漏、腸粘連、傷口難以愈合等各種并發癥發生的機率。