前列腺增生合并膀胱結(jié)石的腔內(nèi)聯(lián)合治療

程全科，吳國英，王 凱

前列腺增生癥 （benign proststic hyperplasis，BPH）是老年男性的常見病，由于長期下尿路梗阻，常合并膀胱結(jié)石，使患者在排尿困難的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)尿痛、尿血，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院2006-02～2009-04應(yīng)用瑞士EMS公司的第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)及德國STORZ電切鏡經(jīng)尿道腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （transurthal resection of prostate，TURP）治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者58例。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者58例，年齡56～87歲，平均67.8歲；術(shù)前均經(jīng)肛門指診、B超、腹部平片（KUB）檢查確診前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石，均經(jīng)檢查排除前列腺癌、膀胱頸攣縮和神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙。其中前列腺增生Ⅰ度8例，Ⅱ度43例，Ⅲ度7例。膀胱單發(fā)結(jié)石42例，多發(fā)結(jié)石16例。結(jié)石直徑0.8～4.9 cm。其中15例合并有高血壓，7例合并有冠心病，3例合并有糖尿病。術(shù)前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptoms score，IPSS）平均（27.8±4.0）分，生活質(zhì)量評分（QOL）平均（5.2±0.7）分，最大尿流率（Qmax）平均（4.8±3.3） ml/s。

1.2 手術(shù)方法 患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉或骶管麻醉下，取截石位。先以生理鹽水為灌注液，Wolf F20.8腎鏡經(jīng)尿道置入膀胱，觀察結(jié)石及前列腺、膀胱腔內(nèi)情況，連接氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)（瑞士EMS公司），將探針經(jīng)鏡鞘插入，接觸結(jié)石粉碎后直接負壓將其吸出。對于較大、質(zhì)地較硬的結(jié)石，首先用氣壓彈道碎石，將其擊碎成碎塊后，再用超聲碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石碎塊粉碎吸出。然后更換5%葡萄糖灌注液，采用26F STORZ電切鏡，以精阜為標志進行電切，先用鏟式電極電切，首先切除5點及7點部位，然后分別切除中葉及兩側(cè)葉，最后更換環(huán)狀電極，修整前列腺尖部腺體及前列腺包膜、膀胱頸部區(qū)域，術(shù)畢，查看排尿試驗良好，仔細電凝止血，用Elick沖洗清除組織碎塊，并送病理檢查，置入22F三腔氣囊尿管，氣囊注水40～50 ml，外用紗布進行牽引4～6 h。同時無菌生理鹽水進行膀胱持續(xù)沖洗2～3 d。

2 結(jié) 果

本組患者58例，57例患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)時間 55～180 min，平均 110 min，術(shù)中出血量 50～200 ml，平均92 ml，術(shù)中術(shù)后均未輸血，無電切綜合征、膀胱穿孔，術(shù)后持續(xù)膀沖洗 2～3 d，5～7 d 拔除導(dǎo)尿管，均排尿通暢，6例出現(xiàn)急迫性尿失禁，經(jīng)輔助應(yīng)用酒石酸托特羅定后癥狀消失，恢復(fù)正常排尿。1例多發(fā)結(jié)石患者因結(jié)石較多、較大、質(zhì)地較硬，術(shù)中碎石時間較長，碎石后膀胱黏膜水腫明顯，與膀胱頸部顯示不清，改2周后進行前列腺電切。患者術(shù)后病理均報告為良性前列腺增生癥，術(shù)后隨訪2～26個月，IPSS 平均（7.6±3.1）分，QOL 平均（2.0±0.5）分，Qmax平均（18.8±3.6）ml/s。復(fù)查 B超及腹部平片均無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，據(jù)報道前列腺增生合并膀胱結(jié)石的發(fā)病率可達10%[1]。對于該類患者，過去在進行開放性前列腺切除術(shù)時僅需在手術(shù)切開膀胱的同時取出結(jié)石即可。但開放性前列腺切除術(shù)由于其手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，許多患者不能耐受，只能單純切開膀胱取石或經(jīng)尿道膀胱碎石，但術(shù)后由于前列腺增生已然存在，下尿路梗阻沒有解除，仍然容易再發(fā)膀胱結(jié)石。

隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）因其創(chuàng)傷小、療效確切、住院時間短、恢復(fù)快，已成為目前公認的治療前列腺增生癥的金標準。而在治療膀胱結(jié)石方面，也出現(xiàn)了許多腔內(nèi)碎石清石術(shù)，如膀胱鏡下碎石鉗機械碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石、超聲碎石等[2]。對于BPH合并的膀胱結(jié)石，現(xiàn)在采用一期TURP的同時進行腔鏡下碎石亦有許多報道，如張衛(wèi)國等[3]報道聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)汽化電切鏡外鞘輸尿管鏡下氣壓彈道碎石與前列腺汽化電切術(shù)，鄧學(xué)斌等[4]采用綜合腔內(nèi)碎石方法與電切或等離子雙極氣化電切來治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石患者，均取得滿意的治療效果。傳統(tǒng)的腔內(nèi)碎石方法，由于其各有優(yōu)缺點，一直沒有標準的方法。如大力碎石鉗碎石效果可以，但僅使用于直徑>2.5 cm的結(jié)石，且前列腺增生患者多數(shù)伴有不同程度的中葉增生，插放大力碎石鉗容易引起前列腺中葉出血，影響手術(shù)視野，而且由于碎石后需要反復(fù)鉗取結(jié)石，長時間損傷尿道黏膜，容易造成術(shù)后尿道狹窄。而超聲碎石由于其碎石效率低，不適用于質(zhì)地堅硬的結(jié)石[5]。氣壓彈道與鈥激光碎石雖然碎石效率高，但碎石后清除碎石顆粒需反復(fù)沖洗膀胱，再加上進行前列腺電切，一方面增加手術(shù)時間，另一方面，容易造成膀胱內(nèi)壓力增高，引起電切綜合征的發(fā)生。

筆者等采用瑞士EMS公司的第3代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎清石系統(tǒng)聯(lián)合TURP手術(shù)來治療BPH合并膀胱結(jié)石，是因為該清石系統(tǒng)將高效強力的氣壓彈道碎石系統(tǒng)、新型高能量超聲碎石系統(tǒng)和負壓吸附裝置有機結(jié)合在一起，能夠在擊碎結(jié)石的同時，將結(jié)石及視野中的血絮吸出，能夠快速、即時清除結(jié)石,保證視野清晰[6]，同時可以減少或避免鉗取碎石及高水流沖擊碎石，縮短手術(shù)時間，能夠主動清除結(jié)石，防止碎石塊堆積，避免副損傷及提高清石率，再者負壓吸引可以主動在清除結(jié)石同時進一步降低膀胱內(nèi)壓力，有利于避免碎石過程中毒素及致熱原吸收，降低發(fā)熱、菌血癥等的發(fā)生率[6]，防止由于術(shù)中黏膜損傷而引起膀胱破裂及電切綜合征的發(fā)生。本組58例患者，除1例因膀胱結(jié)石太大，太多、質(zhì)地較硬，碎石清石時間過長，改行2周后進行二期經(jīng)尿道前列腺切術(shù)外，其余患者均一期手術(shù)，手術(shù)時間 55～180 min，平均 110 min，術(shù)中出血量50～200 ml，平均92 ml。所有患者均經(jīng)術(shù)后隨訪，臨床治療效果滿意。

經(jīng)尿道腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)聯(lián)合前列腺電切治療BPH合并膀胱結(jié)石，筆者認為手術(shù)過程應(yīng)先取凈結(jié)石，然后再處理前列腺。因電切前碎石出血少，視野清楚，便于施行碎石，而結(jié)石清除后也便于進行前列腺定位，同時還能防止因先電切前列腺，導(dǎo)致創(chuàng)面大在后期的碎石過程中引起出血和灌注液吸入過多引起電切綜合征。這和于洋、李頌等[7，8]報道的微創(chuàng)治療前列腺增生伴膀胱大結(jié)石的先后順序是一致的。而在取石過程中，應(yīng)保持術(shù)野清晰，插入腎鏡時要動作輕柔，如果遇到前列腺中葉增生明顯患者應(yīng)在直視下進鏡，減少對尿道黏膜的損傷。在碎石過程中，探針要直接抵住結(jié)石，防止膀胱黏膜的損傷，導(dǎo)致膀胱出血和穿孔，同時要注意膀胱內(nèi)液體入量，防止膀胱高壓，引起膀胱破裂，術(shù)中要控制好沖洗液的速度和負壓吸引，使超聲探桿能夠在碎石的同時將細小的結(jié)石吸出，避免結(jié)石在膀胱內(nèi)移動和吸附膀胱黏膜，保持術(shù)野清晰，提高碎石清石效果，縮短手術(shù)時間。對于膀胱大結(jié)石，多發(fā)結(jié)石，如碎石后術(shù)野欠清，膀胱黏膜水腫明顯，界限欠清的可二期待黏膜水腫好轉(zhuǎn)后再行前列腺切除術(shù)，防止因界限不清，損傷尿道括約肌致尿失禁。而對于前列腺電切，一定要看清精阜的位置、輸尿管開口和膀胱三角區(qū)，術(shù)中可先用鏟式電極電切，最后更換環(huán)狀電極來修整前列腺尖段及不平的前列腺黏膜。

總之，總結(jié)本組58例患者的治療經(jīng)驗，筆者認為，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)尿道腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)聯(lián)合前列腺電切治療BPH合并膀胱結(jié)石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全高效，并發(fā)癥少，手術(shù)時間短的優(yōu)點，能夠在清除膀胱結(jié)石的同時解除前列腺增生所致的下尿路梗阻，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳階平主編.泌尿外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006.1143-1154.

[2]Sofer M，Kaver I，Greenstein A，et al.Refinements in treatment of large bladder calcili:Simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotriopsy[J].Urology，2004,64(4):651-654.

[3]張衛(wèi)國，金偉紅.前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(3):271-273.

[4]鄧學(xué)斌，唐照方.前列腺增生癥并發(fā)膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療59例分析[J].中國實用醫(yī)藥2008，3(14):36-37.

[5]顧思平，周曉明，何朝輝.經(jīng)皮膀胱造瘺氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008,8(2):154-155.

[6]李建興，牛亦農(nóng)，田溪泉，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)的安全性及療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006,28(7):1975-1977.

[7]于 洋，廖柏松，武英杰.微創(chuàng)治療良性前列腺增生伴膀胱大結(jié)石24例[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，4:313-314.

[8]李 頌，郅 焱，施國強，等.前列腺增生癥伴膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療體會(附16例報告)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007,13(1):27-29.