腓動脈終末穿支蒂腓腸神經皮瓣修復足踝部軟組織缺損

馮 鵬，侯書健，劉亞平，趙英波

隨著車輛及機械化作業程度的增加，交通事故傷及機械事故傷的患者逐漸增加，創傷的嚴重程度和復雜性也更加嚴重復雜，創傷造成的骨外露及皮膚壞死患者亦不少見，由于小腿遠端及足踝部的獨特解剖特點，臨床修復中帶來很大困難。筆者自1999年至今，切取以腓腸神經遠端蒂為血供的逆行腓腸神經營養血管（肌）皮瓣修復足踝部骨髓炎并軟組織缺損患者38例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共38例。男30例，女8例；年齡最大66歲，最小2歲；其中軍人10例，非軍人28例。修復部位：小腿下端25例，足跟部8例，足踝部5例。病因：皆為創傷所致，其中小腿中下1/3骨折內固定術后皮膚壞死鋼板外露10例，Pilon骨折術后鋼板外露3例，跟骨骨折內固定術后鋼板外露5例，切取皮瓣最大面積 20 cm×10 cm，最小3cm×2 cm，皮瓣均設計成乒乓球拍狀，帶2 cm寬皮蒂明道轉移。

1.2 手術方法 以外踝上1～3 cm處為皮瓣反折點（術前最好用多普勒探測皮瓣皮動脈穿支的情況）測量此點至創面的距離，設計比此距離長1 cm切取皮瓣血管蒂的長度。以外踝至跟骨連線的中點至腘窩中點的連線為切取皮瓣的軸線（沿淺靜脈及皮神經干的任何部位均可設計皮瓣），以此線為中心，根據創面的大小設計皮瓣切取范圍，皮瓣設計成乒乓球拍狀，切取的皮瓣要比實際創面大1～2 cm。取皮瓣蒂部帶寬2 cm的皮膚，以保證蒂部的寬松，可先切開蒂部皮膚，沿真皮下向兩側各分離0.5 cm，再沿其后方切開皮下組織及深筋膜，沿深筋膜深面向前銳性分離，便可清楚的看到從肌間隔發出的皮支穿動脈，根據神經血管蒂的部位重新調整皮瓣設計的部位，確保神經血管蒂在皮瓣的中心位置。進一步辨認從肌間隔發出的皮支動脈，保護好較粗的一組為皮瓣供血動脈，然后再沿皮瓣四周全層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，對創面處有死腔者，可同時切取部分腓腸肌肌肉，沿深筋膜深面銳性完全游離皮瓣至外踝后血管蒂處，將皮瓣經明道轉移，逆行旋轉至創面處，皮下放半管引流，縫合皮膚，供區取中厚皮片打包植皮。

1.3 術后處理 ①術后抬高患肢30～60°，以利靜脈回流；②按顯微外科術后觀察及處理常規，嚴密觀察皮瓣的血循環情況；③及時觀察引流管通常情況，保持引流管通常，3～5 d引流物少于40 ml/d時拔出引流管。

2 結 果

本組38例，除1例皮瓣因供區皮膚有挫傷而致部分壞死外，其余皮瓣全部成活。經1～3年的隨訪，治療效果滿意。

3 討 論

3.1 關于靜脈回流問題 關于逆行皮瓣的靜脈回流問題已有較多的研究，Lin[1]和Timmons等[2]曾先后提出“迷路式回流”和“瓣膜關閉不全”的理論。Torri等[3]的研究進一步證實上述兩種機制都存在，對靜脈回流發揮著重要作用。Del.Pina曾對皮神經的靜脈逆行回流作過專門的研究，他認為皮神經血液回流主要通過與相鄰的皮下靜脈周圍存在的靜脈叢而回流的，這些小靜脈無靜脈瓣，圍繞在皮下靜脈的周圍并與其相交通，并且有部分靜脈屬支與皮膚的穿靜脈及深筋膜的靜脈叢相互聯系。張世民等[4]指出，遠端蒂中的淺靜脈不能幫助靜脈回流，對皮瓣的成活有害無益。本組皮瓣均以外踝尖上1～3 cm為旋轉點，除1例皮瓣部分壞死外，其余皮瓣全部成活，皮瓣部分壞死的主要原因為供區皮下組織損傷引起，筆者認為皮瓣成活的關鍵是皮瓣蒂部的處理，帶2 cm的皮蒂可增加蒂部的寬松度，蒂部松緊適宜是皮瓣成活的關鍵。

3.2 關于復合組織瓣的切取問題 自1992年Masquelet等[5]報道了遠端腓腸神經營養血管筋膜皮瓣的成功經驗后，該皮瓣在小腿遠端和/或足踝部創傷性軟組織缺損的修復應用中愈來愈顯示出其優越性，獲得了臨床的廣泛應用。但因其皮瓣厚薄均勻平展，難以滿足創面修復中因骨髓炎骨缺損殘腔填充的需要。2001年Le Fourn和AI-Qattan通過解剖學研究發現，深層的腓腸肌血管與腓腸神經營養血管束之間亦有交通吻合，切取帶腓腸肌內外側頭肌的皮瓣，肌肉瓣血運良好，切取逆行腓腸神經營養血管肌皮瓣，可充分利用肌肉代謝率高，抗感染力強的優點來充填空腔。筆者根據以上解剖學特點，切取帶腓腸肌部分外側頭肌肉的腓腸皮神經遠端蒂肌筋膜皮瓣修復跟骨及脛骨骨髓炎創面8例，皮瓣全部成活。

本術式具有以下優點：①利用外踝尖上1～3 cm處的穿支為旋轉點修復足踝部創面，營養血管皮瓣的旋轉點下移，進一步減少了對小腿供區的損害[6]；②該皮瓣血供可靠，部位表淺，切取方便，手術操作簡單，無需吻合血管，成活率高；③急診一期消滅創面，減少了肌肉、肌腱粘連，有利于肢體功能的恢復；④手術一次成功，減輕了患者多次手術的痛苦和經濟負擔；⑤急診切取皮瓣，解剖層次清楚，便于切取，并且可以早期封閉組織缺損，促進傷口愈合，而且還可以防止感染。

[1]Lin SD，Lai CS，Chiu CC.Venous drainage in the reverse forearm flap[J].Plast Reconstr Surg，1984，74(4)：506-512.

[2]Timmons MJ，William Harvey.Reverse flow through the valves of forearm veins[J].Lancet，1984，2(8399)：394-395.

[3]Torii S，Namiki Y，Mori R.Reverse-flow island flap:clinical report and venous of drainage[J].Plast Reconstr Surg，1987，79(4):600-609.

[4]張世民，徐達川，范希玲，等.帶皮神經及其營養血管的皮瓣[J].中國臨床解剖學雜志，1996，14（4）：313－315.

[5]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115-1121.

[6]林松慶，張發惠，張朝春.低旋轉點腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣修復踝足部軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2005，28：122－124.