化濁解毒方聯合西藥治療非破裂型輸卵管妊娠 92例

陳慧娟 李佃貴 邊文會 河北醫科大學中醫院婦科(石家莊 050011)

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵形成的囊胚在子宮體腔以外的部位著床發育,這些部位包括輸卵管、卵巢、子宮頸部和角部,還包括生殖器以外的部位,如肝、脾、腸系膜、大網膜等,其中輸卵管妊娠占95%。作為最常見的婦科急癥,手術治療曾一直是主要的治療手段。但手術治療創傷大,副作用嚴重,甚至影響患者的生育機能。隨著醫學的發展,異位妊娠的早期診斷也得到了長足的發展,從而使異位妊娠保守治療成為可能。自 2005年 1月～2008年 12月,筆者采用化濁解毒方聯合氨甲喋呤、米非司酮膠囊保守治療非破裂型輸卵管妊娠,取得了很好療效。現報道如下。

臨床資料 診斷標準參照《婦產科學》相關標準擬定:①停經 6～8周(約有 20%～30%患者無明顯停經史)或伴輕微早孕反應;②腹痛,多為下腹患側;③大部分有陰道不規則出血;④婦科檢查:下腹部有壓痛,陰道內有少量血或宮頸舉痛、擺痛,后穹窿飽滿,子宮稍大,變軟,比停經月份小,附件可捫及大小不等的軟性包塊;⑤尿妊娠實驗可為陽性或弱陽性,血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)高于正常;⑥B超檢查示:未見宮內有妊娠物且伴有腹腔積液、附件包塊或妊娠囊等。此外,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血可幫助診斷。觀察病例均為本院確診為輸卵管妊娠的婦科住院患者,共 92例。其中已婚 79例(占 85.87%),未婚 13例(占 14.13%);均為輸卵管妊娠;未破損期 32例(34.78%),已破損期60例(65.22%),包括不穩定型和包塊型。病例選擇:本病病情危急,并非所有的宮外孕患者都適宜保守治療。必須符合:①停經 ＜49d,且血β-HCG ＜5000IU/L。②生命體征平穩,無輸卵管破裂,或腹腔無活動性出血體征且內出血量＜300mL。③B超檢測附件區不均質包塊最大直徑≤5cm,有原始胎心搏動者最大直徑＜3cm。④肝、腎、凝血功能和血象均正常,無應用甲氨蝶呤(M TX)、米非司酮及中藥禁忌癥。⑤無劇烈腹痛。⑥年齡20～40歲。⑦患者不愿手術治療,有生育要求。終止標準:經保守治療效果不佳,血β-HCG下降不明顯或持續升高,胚胎繼續生長,嚴重腹腔內出血,輸卵管間質部妊娠等。

治療方法 西藥治療:氨甲喋呤(MTX)50mg/m2,單次肌肉注射;米非司酮膠囊200mg,單次頓服(服藥前后禁食、禁水2h)。部分患者因出血時間較長可給予抗生素靜脈滴注預防感染。

中藥內服:化濁解毒、化瘀殺胚處方:天花粉 30g,蜈蚣(研粉,吞服)2條,紫草、丹參、白花蛇舌草、敗醬草各 20g,炙鱉甲 15g,穿山甲、川牛膝、三棱、莪術各10g。加減:氣虛者加黃芪、黨參;血虛者加阿膠、熟地黃、白芍;口干加玄參、麥冬;惡心、納呆加雞內金、砂仁、焦三仙等。每天1劑,水煎服。觀察指標以上病例均住院治療,隨時、嚴密觀察病情變化。治療約1周后復查血β-HCG、盆腔B超。如效果不佳或有手術指征者,立即手術治療。

療效標準 參照《婦產科學》[1]相關標準擬定。顯效:整個保守治療期間生命體征平穩,用藥 7～10d后血β-HCG降至正常,B超檢查包塊明顯變小。婦科檢查:陰道出血停止,腹痛及宮頸舉痛消失,包塊明顯縮小(出院后繼續服化濁解毒、化瘀殺胚中藥,定期復診至包塊消失 )。 有效:用藥 7～10d后血β-HCG下降＞50%,但仍超過正常值;腹痛緩解,陰道出血基本停止。無效:用藥 7～10d后,血β-HCG下降不明顯或持續升高,胚胎繼續生長,嚴重腹腔內出血,輸卵管間質部妊娠者,均需手術治療。

治療結果 本組 92例,顯效 80例,占 86.96%;有效10例,占10.87%;無效2例,占2.17%。總有效率97.83%。隨訪出院患者88例,于出院后第1次正常月經來潮后,月經干凈3～7d在無性生活情況下行輸卵管碘油造影,患側輸卵管通暢。

討 論 近幾年來,隨著臨床診斷水平的提高,異位妊娠的診斷率明顯提高。目前婦科疾病譜發生了重大變化,由于未婚早孕、非法墮胎、各種病原體所致的生殖器官炎癥等使異位妊娠發病率明顯增加。婦科炎癥多為濕毒所致,中醫學認為濁與濕同源,熱乃毒之漸,毒乃熱之極,熱與毒常兼夾為害,并可以互相轉化,婦科炎癥遷延不愈,濕熱之邪日久轉化為濁毒,濁毒阻滯胞脈而至異位妊娠。其治療以往以手術為主,多采用患側輸卵管切除術,這不僅給患者帶來身體上的損傷,也加重了患者經濟負擔,且增加了發生并發癥的機率,如盆腔炎、繼發不孕癥等,患者往往難以接受。筆者對適宜保守治療的患者采用中西醫結合保守治療,取得了很好的療效。輸卵管妊娠屬中醫學癥瘕、胎漏范疇,中醫認為,婦人平素攝生不慎,或經期產后余血未盡之時交合,或宮內手術史,外邪侵入,內生濕熱,阻礙胞絡,久之化生濁毒,濁毒內蘊,胞絡不通,受精卵運行受阻,不能正常到達胞宮,故而形成宮外孕。宮外孕形成時胚胎、淤血、濕熱相結,即濁毒[2]。治以化濁解毒、化瘀殺胚為主。上述方中天花粉、蜈蚣、紫草破血通絡,殺胚消癥。現代也應用天花粉針劑殺死胚胎[3]。藥理研究認為天花粉蛋白可直接作用于胎盤滋養層細胞,使之變性壞死;三棱、莪術、丹參活血化瘀;炙鱉甲、穿山甲散結消癥;白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒;川牛膝活血祛瘀,引血下行,具有抗生育抗著床作用[4]。 M TX抑制滋養細胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收;米非司酮膠囊(Ⅱ )為受體水平抗孕激素藥物,與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用,具有終止妊娠、抗著床、進一步使胚胎組織壞死、脫落、吸收的作用。

本研究結果顯示,化濁解毒、化瘀殺胚中藥聯合西藥用于治療非破裂型輸卵管妊娠,克服了單一用藥的局限性。中西醫結合的方法用不同的藥物通過不同的作用途徑使異位的妊娠組織壞死、變性,并促進其盡早吸收,起到縮短病程,減輕臨床癥狀的作用,最終達到治愈目的。

[1]樂 杰 .婦產科學 [M].第 7版 .北京:人民衛生出版社,2008:105-117.

[2]李艷萍,曲紅衛.活血解毒法配甲氨蝶呤治療宮外孕 46例 [J].陜西中醫,2008,28(10):1329-1330.

[3]崔曉萍.宮外孕Ⅱ號方配合米非司酮治療異位妊娠觀察評價[J].陜西中醫,2004,25(11):1031.

[4]江蘇新醫學院 .中藥大辭典 [M].上海:上海科學技術出版社,1997:99-134.