從肺脾腎虛辨治兒童慢性鼻竇炎

毛玉燕 南京中醫藥大學無錫附屬醫院兒科 (無錫 214001)

兒童慢性鼻竇炎是鼻竇黏膜的慢性化膿性炎癥,是耳鼻喉科的常見病和多發病。因大部分患兒臨床表現有咳嗽,所以也是兒科門診的常見病。兒童鼻竇炎是兒科上呼吸道感染最常見的并發癥之一。由于多種原因如病源微生物感染,環境污染,纖毛功能障礙,鼻內結構異常,變態反應,免疫功能低下等。以及治療重視不夠,加上小兒治療上的不配合,因此臨床上往往反復發作,導致病程遷延,治療頗為棘手。兒童正處于生長發育階段,鼻竇的發育尚未完全。如果給予及時正確的治療,炎癥造成的鼻竇生理功能障礙是可逆的。所以小兒慢性鼻竇炎應以保守治療為主。

兒童慢性鼻竇炎的臨床表現以反復流白色粘涕或膿涕、鼻塞、頭痛、咳嗽等為主要癥狀。可以歸入祖國醫學的“鼻淵”、“腦漏”、“頭風”、“咳嗽”等范疇。筆者綜合其臨床表現,運用臟腑辨證的方法,把本病癥治分類為三大類,分別為肺氣虛弱、脾氣虛弱、腎臟虛弱。同時認為,本病是一種虛實夾雜證,其主要的病變臟腑是肺、脾、腎,其主要的病理因素,又是病理產物為濕濁、濕熱、痰濁、瘀血。認為本病的發生發展與上述臟腑功能的失調有著極其密切的關系。治療上采用消補兼施,以補為主。一方面調節相應的臟腑功能,補其不足;另一方面消除致病因素及病理產物,收到了預期的效果。具體的辨證分析討論如下。

1 肺氣虛弱 肺位于胸中,上通喉嚨,開竅于鼻,構成肺系。肺主氣,肺氣貫通于整個肺系,上達鼻竅,肺鼻相互協調,共同完成生理功能。肺主宣發,能宣發衛氣于肌表和鼻竅,從而抵御外邪的侵犯。同時,肺又為水之上源,能布散津液,通調水道。小兒的生理特點就是肺臟嬌嫩,加上冷暖不知自調,如果調護失宜,易導致外邪入侵犯肺,損傷肺氣。一旦肺氣虛弱,宣發失司,衛氣、水津不能正常布散。鼻竅失于溫煦滋養,其功能自會受到影響,致鼻竅壅塞通氣不暢。衛氣虛弱,元府不閉,腠理疏薄,易受外邪侵襲,導致反復上呼吸道感染,加重了肺氣的損傷。同時肺氣虛弱,治節無權,水津凝集,內生濕濁,化痰作涕,壅塞鼻竅。痰涕原本一物,均為痰濕所化。正如《素問?宣明五氣篇》曰:“五臟化液……肺為涕”。肺喜清虛,痰涕既為病理產物,同時又能成為致病因素,進而壅阻氣道,阻礙肺氣的宣發肅降,如此形成循環,互為因果,導致病情遷延反復。中醫耳鼻喉科元老干祖望教授對五官科領域里的“濕”證也有很精辟的論述,他認為五官科有“濕”證,且有異于其他疾病的濕證,此濕證已由濕邪嬗化成濕濁證。濁邪能彌漫于人體上半身,侵犯頭面諸竅而致病[1]。

實驗研究也證實了肺氣虛弱患者鼻腔,氣管可能存在著病理形態學的改變。李浩等[2]觀察了14只肺氣虛證大鼠上下呼吸道病理變化,結果掃描電鏡下發現肺氣虛大鼠的下鼻甲和氣管黏膜纖毛細胞數量顯著減少,出現缺損區域,且纖毛稀疏、扭曲、倒伏、粘膜面有粘液、杯狀細胞增多,胞漿充滿粘液顆粒,及粘膜下層漿細胞浸潤,結締組織減少。研究還證實了肺氣虛弱與免疫功能的關系。張杰根[3]等對58例老年肺氣虛患者及 20例正常對照者進行肺功能、腫瘤壞死因子 (TNF)、三碘甲狀腺原氨酸 (T3)、甲狀腺素(T4)測定。結果顯示肺氣虛證患者的肺功能減退,T3、T4均明顯低于對照組而TNF則明顯高于對照組。因此肺氣虛弱時免疫功能下降或紊亂,容易受各種細菌及其毒素的侵襲,導致鼻鼻竇粘膜的直接損傷;另一方面,近來細菌學的研究發現,細菌通過自身產生的胞外多糖聚合物互相粘連形成細菌生物膜,對抗生素產生很強的抵抗作用,并且可釋放游離菌致持續的慢性感染。這一點和中醫的肺氣虛弱,邪氣久羈非常吻合。免疫功能下降時,各種真菌大量繁殖,阻塞竇口,并活化嗜酸粒細胞,誘發粘膜的炎癥反應,加重局部微環境的惡化;病毒感染也可致大量分泌物阻塞竇口,引起繼發竇腔感染。

肺氣虛弱的臨床特點:患兒易于感冒、自汗、氣短乏力,常常不能耐受氣候冷熱的變化,鼻塞日久不愈,涕色白粘量多 ,頭昏頭重,咳嗽痰稀,苔白舌質淡紅,脈細弱。治療以補益肺氣,祛濕化痰為法。方選玉屏風散合溫肺止流丹加減。濕為陰邪,得溫易化,所以需用一些溫化的藥物。若涕黃濃稠,則有濕蘊化熱之象,可加清熱通竅之品。

2 脾氣虛弱 脾主運化,為后天之本,氣血生化之源。具備升清降濁的功能,主運化水濕。古人云“四季脾旺不受邪”。“脾氣散精”,“以灌四傍”。脾氣健旺,清氣得升,能不斷地補充肺氣,以致鼻子得到滋養,保持清爽通暢。且外邪也不易侵犯肌體。若飲食不節,傷胃損脾,以致原本困頓稚嫩的脾陽,喪失了輸布精微,運化水濕的功能,導致清氣不升肺氣得不到補充,鼻竅得不到溫養,衛外能力下降。正如李杲在《脾胃論》中指出的“內傷脾胃,百病叢生”。同時,精微不能及時敷布利用,水濕積聚,滯留竇竅,甚則蘊結化熱,導致濁涕不能排泄,痹阻經絡,氣滯血瘀,則發本病,且日久不愈。

隨著脾本質研究的日益深入,證實中醫的“脾”包含有現代醫學脾臟和胰腺的一些重要功能,是產生免疫效應物質,進行免疫應答的重要基地。脾虛證患者大多血清免疫球蛋白含量降低。賈宗訓[4]等對24例脾虛病人進行免疫學檢查,發現患者血清 Ig G、IgM水平顯著降低,經健脾益氣治療后,免疫球蛋白呈增高趨勢;通過對造模后脾氣虛型大鼠的檢查,發現其胸腺和脾臟萎縮明顯;自然殺傷細胞,白細胞介素Ⅱ ,干擾素活性均降低。經加味四君子湯等健脾扶正治療,臟器重量和免疫功能得以恢復。為“脾為之衛”,“內傷脾胃,百病叢生”提供了理論依據。

脾氣虛弱證的臨床特點是:除了有鼻竇炎的癥狀外,尚有食欲不振,或經常腹瀉,或平時痰多,易感疲勞,苔白膩或黃膩,舌質淡,邊有齒印。治療主要以健脾益氣、升清陽、降痰濁,通鼻竅為大法。以四君子湯加葛根、柴胡、澤瀉、薏苡仁、車前子等,如有痰濁化熱之象則酌加黃芩、龍膽草等清熱化濕。

3 腎臟虛弱 腎為先天之本,陰陽之宅。主藏元陰元陽,主生長發育。人體所有臟腑、器官的“形”、“氣”生發均根植于腎。這里的“形”指形態結構,“氣”指功能活動。腎之陰陽充足,則鼻竇的發育正常,若腎之元陰元陽虧損,先天不足,則導致鼻竇發育不良,解剖變異,當有其他誘因時,將直接影響中鼻道及鼻竇開口的暢通,加重堵塞,導致鼻竇反復繼發感染。藏象學說認為,人體五臟之間的機能是協調共濟,相互為用的。肺,脾,腎三臟共同參與水液的輸布代謝,其中腎為主宰。起著推動、控制、排泄的關鍵作用。肺脾二臟離不開腎陽溫煦蒸騰的激越作用,一旦腎氣虛弱,肺不能布散水液精津,脾土失去溫養,則水濕運化失司,這些均可導致水濕濁邪上泛鼻竅,形成鼻淵。李東恒在《內外傷辨惑論》中說,“元陽本虛弱,更以冬月助其冷,故病者善嚏”。《證治匯補》亦說“凡淵瘡痔,久不愈者,非心血虧,則腎水少。”指出久病損陰耗陽,腎陰涼潤制熱的調控作用失調,相火妄動,灼煉濁液成痰,上阻鼻竅,加重鼻淵。同時腎氣的蒸化本身具有升清降濁功能。腎氣虛弱,清氣不升,鼻竅失養,是鼻病日久不愈,病情加重的原因之一。

現代醫學認為慢性鼻竇炎的發生發展與諸多伴隨因素密切相關。患者鼻竇的先天性發育不良、解剖畸形導致機械性阻塞。如解剖性鼻竇引流通道狹窄。同時變態反應也是重要的伴隨因素。如變應性鼻炎,變應性鼻炎同時伴腺樣體肥大。抗原抗體反應,激發多種炎癥介質釋放,血管通透性增加,粘膜水腫,導致竇口狹窄,引流受阻;也可造成鼻竇粘膜持續處于高反應狀態。此外變態反應引起的局部組織缺氧,纖毛活動減弱,為病原菌的定植提供了基礎環境,促進了粘膜炎癥的加重。因此特異性體質者多并發鼻竇炎。中醫認為器官的發育、人的體質都與先天之本—腎有很大的關系。已有的研究也表明,腎具有下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸和下丘腦—垂體—甲狀腺軸的功能。腎虛癥可存在腎上腺皮質功能、甲狀腺功能、免疫功能等的紊亂,以及各種激素水平失衡。而人體的激素水平,對免疫功能有直接調控作用。所以說中醫的腎包含了西醫中樞免疫器官的內容。溫補腎陽藥在能量代謝方面有糖皮質激素樣作用的研究結果也證實了這點。

腎氣虛弱證的臨床特點是:除了有反復流白色粘涕或膿涕、鼻塞、頭痛、咳嗽等鼻竇炎的癥狀外,尚或有鼻竇的先天性發育不良,解剖畸形。如鼻中隔偏曲等。或有遺尿,哮喘,耳鳴。或常有腿痛,或小便清長,怕冷,肢體不溫。舌質淡白。或面頰火升,手足心熱,消瘦盜汗,苔花剝,舌質紅。腎陽虛弱,溫腎補陽。金匱腎氣丸加通竅化濕藥白芷、澤瀉、皂角刺等。腎陰不足,陰虛火旺,滋補腎陰,清熱化痰。知柏地黃丸加蒼耳子、生薏苡仁、絲瓜絡等。

4 結 語 兒童慢性鼻竇炎之所以遷延不愈、反復發作,與多種因素有關。因此,通過調節肺脾腎三臟的功能,能達到改善體質,提高免疫,消除局部炎癥,降低局部高反應的作用。本病病程較長,屬本虛標實,以虛證為主的疾病,治療上補虛扶正需貫穿整個治療過程。即使是合并感染時,也要一邊控制感染,一邊扶正。慢性鼻竇炎治療上要扣住一個“慢”字,慢說明本病屬于久病。中醫認為久病必瘀,治療上要注意活血化瘀,暢通氣血。護理上醫生要指導家長教育孩子養成良好的衛生習慣,少挖鼻,防止損傷鼻粘膜,以及鼻部纖毛的脫落。每日最好能用生理鹽水沖洗鼻腔,清潔鼻腔有助于恢復鼻腔纖毛的擺動功能,促進恢復。

[1]干 千.五官科領域里的濕證 [J].江蘇中醫,2001,22(3):13-14.

[2]李 浩,高 雪,侯 輝,等.肺氣虛證大鼠上下呼吸道病理變化的實驗研究 [J].中國中醫藥雜志,2000,7(5):277-278.

[3]張杰根,李澤庚,彭 波,等.肺氣虛證患者 TN F、T3和 T4的變化及臨床意義 [J].安徽中醫學院學報,2005,24(2):9-10.

[4]賈宗訓 ,章春鮮,胡光秀.中醫脾虛免疫機能的初步觀察 [J].湖北中醫雜志 ,1982,4(2):41-42.