角膜地形圖引導的LASIK治療薄角膜高度近視的臨床觀察

趙愛紅

準分子激光角膜屈光手術（LASIK）通過組織消融改變角膜表面形態達到矯正眼屈光狀態的效果，對于角膜薄的高度近視患者LASIK手術受到角膜厚度限制，LASEK手術的問世為高度近視患者帶來了矯正的希望，但LASEK術后的局部較重刺激癥狀，視力恢復的緩慢及較長時間的用藥給患者帶來了諸多不便。筆者所在醫院用角膜地形圖引導的準分子激光原位角膜磨鑲術 （topography supported customized ablation，TOSCA）對60例120眼薄角膜高度近視患者進行治療，并進行了半年的臨床觀察，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2008-08～2009-06在筆者所在醫院接受角膜地形圖引導的LASIK治療的薄角膜高度近視患者60例120眼，均為連續病例，男 24 例（48 眼），女 36 例（72 眼），年齡18～36歲，平均 28歲；術前近視等效球鏡-6.00～-9.00 D，平均（-7.20±1.31） D；術前角膜厚度 495～536 μm，平均（511±9.1）μm；術前最佳矯正視力 （best corrected visual acuity,BCVA）104眼達到或超過0.8，16眼0.6。常規術前檢查排除手術禁忌證，停戴角膜接觸鏡2周，近視屈光度穩定2年以上。

1.2 方法

1.2.1 設備 德國蔡司公司生產MEL－80準分子激光治療儀及其配套TOSCA系統及CRSMaster個體化切削系統，Moria－2自動旋轉式角膜板層刀。

1.2.2 手術方案設計 選取可重復性好、數據完整的理想角膜地形圖導入CRSMaster個體化切削程序中，將確定實際切削球鏡度數輸入該程序的球鏡欄，切削直徑為6 mm，手術方式均為LASIK，切削模式均為正常切削模式，輸入角膜厚度，計算切削厚度，得出個體化的設計方案。審查、確定設計方案。將確定的設計方案轉入準分子激光預存程序中待用。

1.2.3 手術方法 將事先儲存的設計方案調出，行個性化準分子激光切削。激光波長193 nm，能量密集度120 j/cm2，脈沖頻率100 Hz，激光發射方式為小光斑飛點掃描。術中以角膜視軸中心定位為切削中心，主動追蹤水平眼位，人工控制旋轉眼位。控制激光切削過程中角膜表面水液，以使激光有效切削。

1.3 術后處理 泰利必妥滴眼液滴眼4次/d，共10 d；艾氟龍滴眼液滴眼4次/d，逐周遞減1次，共4周。羥丙甲纖維素鈉滴眼液滴眼4次/d，共10 d。

1.4 術后隨訪 術后1、10 d及術后 1、3、6個月分別對患者的裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓、裂隙燈、角膜地形圖、剩余屈光度、角膜厚度進行檢查。

1.5 統計學分析 采用SPSS11.0統計軟件，用t檢驗對數進行統計學分析。

2 結 果

2.1 一般情況 60例120眼手術均順利，術后12 h內有輕微異物感、流淚等不適，1 d后基本消失。術后角膜瓣愈合好，角膜上皮無明顯水腫，淚膜好。

2.2 視力 術后第1天所有患者視力均明顯提高，視力達到或超過0.8者為83.3%（100/120），10 d達到或超過 1.0者為 90.8%（109/120），1個月達到或超過 1.0者為 95%（114/120），3個月左右裸眼視力均達到或超過術前且較穩定，6個月后有5眼出現屈光回退，裸眼視力下降2行。

2.3 剩余屈光度 術后第1天有10眼出現遠視漂移，剩余屈光度（+0.26±0.18）D，第 10天有8眼出現遠視漂移，剩余屈光度（+0.25±0.17）D，1個月后有6眼出現遠視漂移，剩余屈光度為 （+0.21±0.16）D，3個月后實際矯正度與手術預期基本接近，屈光度在-1.0 D～+1.0 D，6個月后有5%（5/120）出現屈光回退，屈光回退度＜-1.25 D。

2.4 角膜厚度 術后角膜厚度 1個月為（421±16）μm，3個月為（429±18）μm，6 個月為（431±16）μm，與術前比較有顯著性差異 （P＜0.01），術后各個月比較無顯著性差異 （P>0.05）。 平均減少切削角膜厚度約為（30±3）μm。

3 討 論

準分子激光原位磨鑲術（LASIK）仍是目前治療中低度近視的安全有效的手術方式，但對于一些近視度數較高且角膜較薄的患者，由于手術角膜基質的過多的切削（>150 μm），術后角膜基質床剩余厚度較薄（＜250 μm），有繼發圓錐角膜的風險[1]。隨著LASEK，Epi-LASIK等手術方式的問世，為高度近視和角膜相對薄的患者提供了新的治療途徑。研究表明LASEK對于對比敏感度、眩光及高階像差及術后角膜知覺恢復方面有一定的優越性[2-4]，但術后早期術眼局部的刺激癥狀如澀磨、畏光、疼痛等不適給患者的生活帶來很多不便。另外盡管LASEK術后都采取了預防和降低haze的有效措施，但仍會出現不同程度的角膜haze，多家報道各不相同。高度近視出現的嚴重haze有可能導致屈光回退，影響視功能[5]。再者長期糖皮質激素的應用所導致的高眼壓癥及藥源性青光眼給患者帶來了嚴重的心理恐懼。筆者采用角膜地形圖引導的LASIK治療薄角膜高度近視就避免了的上述不足之處，而且該手術由于保留了角膜上皮及前彈力層的完整性，更加符合角膜生理，術后反應輕，視力恢復快，而明顯的減少切削角膜厚度又盡可能保存了較厚的角膜基質床從而使手術更具安全性，臨床也有類似報道[6]。

本文結果顯示：①術后視力方面：患者術后第1、10、30天視力比術前明顯增加，術后3個月變化趨于穩定，波動范圍小，術后6個月裸眼視力達到或超過術前且較穩定，手術預測性較好，治療效果佳；②術后屈光度方面：術后早期有少量患者出現輕度的過矯，隨著時間的推移，過矯狀態逐漸減輕，3個月后基本穩定，實際矯正度與手術預期基本接近，6個月后有極少量屈光回退患者，且屈光回退度度數較低。這說明該手術安全性好；③視覺質量方面：通過術后患者自述情況表明，自覺夜間眩光、光暈、視力疲勞等不適的發生率較低；④術后角膜厚度：術后1、3、6個月的角膜厚度與術前比較有顯著性差異 （P＜0.01），術后各個月比較無顯著性差異（P>0.05）；⑤角膜地形圖方面：通過比較術前和術后1個月的角膜地形圖發現術后角膜表面更接近手術設計，磨削更光滑平整，由此可見角膜地形圖引導的原位角膜磨鑲術是治療薄角膜的高度近視的安全有效的治療方法。本組術后隨訪時間尚短，且遠期的視力及屈光狀態受諸多因素影響，未行統計。該手術對眼高階像差變化的影響正在統計中，以后會相繼報道。另外患者在手術前后均未對比敏感度視力等檢查，對手術效果的評價造成一定缺憾，可在以后工作中進一步加強研究。

[1]Haw WW,Manche EE.Iatrognic keratectasia after a deep primary keratotomy during laser in situ keratomileusis[J].Am J Ophthalmol,2001,132:920.

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[3]王 華，羅棟強.準分子激光上皮下角膜磨鑲術治療高度和超高度近視[J]. 眼視光學雜志，2008，10（3）:207-210.

[4]吳 娟.LASEK治療薄角膜中高度近視臨床觀察[J].國際眼科雜志，2009，9（7）：1388-1389.

[5]劉興紅，劉珍妮.準分子激光原位角膜磨鑲術治療超高度近視158 例臨床觀察[J]. 中國現代醫學雜志，2009，18（10）:1426-1428.

[6]莫俊柏，方學軍.基于Zyoptix模式的個體化聯合瓣膜面準分子激光切削術治療高度近視的臨床觀察[J].遼寧醫學雜志，2009，23（4）:179-181.