科室間患者交接的護理管理

王 薇，鄒于征，陳圓圓，張嫚嫚

隨著醫療改革的不斷深入和社會人群對健康需求的增加，護理管理更注重質量、安全與服務。醫院的重點科室是在醫院工作中能凸顯醫療護理品質和質量安全的科室，護理安全對護理質量的控制與評價非常重要，更需要保證工作的連續性與完整性。2008-01起，筆者所在醫院加強了對麻醉科、急診科、產房等重點科室對患者交接的管理，設計并使用了“交接記錄單”，要求科室間護士對患者病情進行全面交接后簽字，改變了原來口頭交接容易造成的交接漏項和信息傳遞不清，使科室間患者交接管理無縫隙，為患者提供了安全精細的護理服務。

1 做 法

1.1 明確標準，確定對象 在重點科室中的麻醉科、急診科、產科使用無縫隙交接法。把按照急診患者分類系統的四分類法標準[1]，分為Ⅰ類和Ⅱ類的急診重癥患者、麻醉科手術患者、產科自然分娩的產婦確定為本文資料中的交接對象。選擇時間為2008-01～2009-12，其中急診科重癥患者784例，收入外科446例，內科338例；麻醉科手術患者7 117例，含一類手術364例，二類手術2 902例，三類手術3 613例，四類手術238例；產科自然分娩的產婦198例。

1.2 找出難點，想出對策 對原來科室間的交接質量進行調查研究，把各方面存在的問題一一羅列，加以認真分析，找出工作中存在的薄弱環節。向有關交接科室的護士引入“無縫隙管理工作法”[2]，激發大家的參與和投入。按照國際標準草案關于“接口管理”的理論[3]，列出各類患者的交接項目。分別征求急診科、120急救中心、麻醉科、產科和其它相關科室醫護人員的意見，制定急診科使用的《急診科院前交接記錄單》和《急診科與臨床科患者交接記錄》，麻醉科使用的《手術患者交接記錄》和產科使用的《孕產婦產時交接記錄》。

1.3 制訂措施，設計表格 醫院對以上三類患者人群設計了無縫隙式交接護理記錄單。紙質交接記錄單為表格式，大小為A4紙尺寸，除急診科的院前交接記錄單外，與其它三個紙質記錄單配套的還有電子文本文件。電子文本文件為科室護士工作站保存的數據庫文件，輸入患者ID號后，患者的基本情況由數據庫自動生成并直接打印。紙質文稿和電子文本格式相同，設計簡約，以在備選項前打勾和填空為主要方式記寫，要求交接雙方科室護士確認患者交接情況后簽名確認。三種表格中所列交接內容如下。

1.3.1 急診科對患者的交接內容 ①院前交接：是指由家屬、交警、120急救中心或他院轉入時的交接，交接內容隨門診病歷，包括姓名、性別、年齡、就診時間和方式、送入人員及聯系方式、急診診斷，對患者的病（傷）情交接包括生命體征記錄和外傷情況描述，給予的各項院前急救處置等；②院內交接：是指由急診科收入住院部臨床科時的交接，交接內容除患者的基本情況同院前交接外，還包括生命體征、已執行醫囑、監護及管道置入情況、輸液管理、皮膚是否完整及切口處理、運送方式、吸氧情況、腕帶位置、是否給予術前準備、使用止血帶情況等；③交接科室雙方交接人員簽名及時間。

1.3.2 麻醉科與臨床科對患者的交接內容 ①患者的基本情況：包括患者本人標志性信息及年齡、體重、手術類別及名稱、臨床診斷、術前準備執行情況、手術部位及麻醉方式，手術開始及結束時間以及術后去向等；②術前交接記錄：是指科室將患者送入麻醉科時的患者情況記錄，包括患者禁食情況、生命體征實測數值、術前用藥及帶入藥物情況，是否置腕帶，皮膚及管道情況和其它相關醫療用品及文件；③術中護理記錄：包括巡回護士、麻醉醫師和手術醫師三方對患者按腕帶等有效信息證明查對確認、靜脈穿刺種類及部位、各種管道留置情況、手術體位、止血帶使用情況、置入物說明、使用電刀情況及術中輸入血液制品情況；④術后交接：包括術中出入液量、標本送檢情況、切口以外的皮膚狀況、液體通道性質及輸入情況、引流管位置和其它物品交接如清潔病員服和影像學資料等數量；⑤雙方科室交接人員簽名及時間。

1.3.3 產房與臨床科對產婦的交接內容 ①產婦基本情況：包括個人標志性信息及限年齡、意識、藥物過敏史、感染性疾病情況、皮膚情況、孕產史及產婦接受健康教育和目前心理狀況；②產前交接：是指科室將孕婦送入產房時的情況記錄，包括實測的生命體征、第一產程開始時間、胎先露等專科情況、帶入藥物、圍產期保健記錄及其它個人物品等；③產后交接：包括靜脈穿刺種類及部位、帶回液體品種及數量、總產程及三個產程的計時、會陰皮膚及處理情況、子宮收縮及胎盤胎膜剝離情況、產后血壓、其它產婦醫療及個人物品交接；④新生兒交接：包括新生兒的基本情況（性別、體重、身長等）、阿氏評分、腕帶位置、出生后給予的處置、疫苗注射情況、臍帶處理情況、臥位及其它醫療及個人物品交接等；⑤產房與住院部交接人員簽名及時間。

1.4 規范執行，無縫交接 在執行各類患者交接過程中，特別強調“無縫隙”。這三種文書為護士工作站的數據庫文件，輸入患者ID號后，可自動生成帶有患者基本信息的空白交接登記表格。交接雙方科室工作人員嚴格按照表格內容進行詳細交接。

1.4.1 急診科對患者的交接分為院前交接與院內交接 隨車前接患者護士或在院接診護士通過對患者病（傷）情的評估，填寫院前交接單，隨門診病歷保存。院內交接是由急診科對重癥患者實施了各種急救措施，待病情基本平穩后，由急診科護士整理并收集各項資料，填寫《急診科與臨床科患者交接記錄》，護送患者到相應科室，交接雙方按交接單上各個項目內容進行詳細交接，確認無誤后簽名。《急診科與臨床科患者交接記錄》在患者出院后隨病歷歸檔。

1.4.2 麻醉科對患者的交接分為術前交接與術后交接 術前交接先由病房護士填寫后，由麻醉科巡回護士到科室接患者時按照交接記錄單內容檢查術前準備情況，核對清楚無誤后簽名確認，該記錄單隨病歷交予麻醉科護士。術后交接是術畢由麻醉科護士將患者送至病區，將患者安全移動到病床后，按照交接記錄單上要求填寫的術后情況與病房護士進行交接，雙方核對無誤后簽名確認，記錄單放病歷中保存，出院時歸檔。

1.4.3 產房對產婦的交接分為產前交接與產后交接 產前交接先由病房護士填寫后，由產房護士接產婦時按照交接記錄單內容檢查術前準備情況和專科情況，核對清楚無誤后簽名確認。產后交接是由產房護士將產婦和新生兒送回病區，將產婦和新生兒妥善安置后，按照交接記錄單上要求填寫的內容與病房護士進行交接，雙方核對無誤后簽名確認，記錄單放回病歷中保存，出院時歸檔。

2 效 果

2．1 交接效率明顯提高 主要表現在交接時間縮短，經計時測算，各類患者交接時長平均縮短了40%～50%。因為交接記錄單的記錄方法為備選項表格式記寫，書寫時只需打勾和填寫少量的數據即可，書寫護理文書的時間不會給交接班人員造成工作負擔，可以保證在較短的時間內完成護理交接記錄。

2.2 交接的質量明顯提高 主要表現在因交接不清電話詢問的次數減少，兩年來因交清不清再進行電話詢問者僅4例。交接記錄單內容詳實全面，使查對更加規范，便于護士全面掌握患者情況，保證了護理工作的連續性。避免了原有重點部門交接口多而引起的漏交、少交和交接不清現象，未出現因交接不清而引起護患糾紛和差錯事故，保證了護理安全。

2.3 護患雙方的滿意度明顯提高 通過護士規范交接的內容、語言及行為，體現了“護理以患者為本”的護理內涵，使患者感受到被重視，滿足了他們愿意受尊重的心理需求，經滿意度測評顯示：患者及家屬對交接滿意度達96.8%；調查相關科室116名護士均認為，規范交接方式和內容能使交接班更全面明了，責任更明確，保證了交接的精準度和專科性，有利于科間協作，也保證了醫務人員的自我防護。

3 體 會

3.1 協調了科間工作，規范了護理行為 以前對于重點部門患者的交接管理，往往存在著重醫療措施，輕護理記錄、以口頭交接為主，交接項目和順序不具體、注重生命體征的交接，對已進行的處置和治療護理措施交接不清的現象。重點部門對患者無縫隙式交接從交接內容、交接程序進行了規范，使交接雙方工作條理分明、有據可依、有數可查，確保了對重點部門患者的流程化服務。

3.2 完善了護理記錄，明確了各方責任 護理交接記錄是隨病歷保存的、具有法律效力的文書，在涉及糾紛時是支持醫院及醫護人員公正評價事實的關鍵證據。應用交接記錄單全面記錄患者病情，提高了醫院的舉證客觀性，同時也明確了科室查對責任，要求確認后簽名可督促護士查對時要做到全面準確，有效地避免了接送患者過程中可能出現的因交接不到位而發生的護理缺陷及糾紛，提高了護理安全管理的效度。

3.3 增加了患者的信任度，增進了護患和諧 在科室進行護理交接時，從嚴謹的交接方法、全面的交接內容和人性化的行為舉止中體現出嚴謹的工作態度和深厚的專業內涵，可提高患者對護士職業形象的滿意度，同時通過這些重點科室的工作作風和規范的工作流程，給患者創造一個和諧的康復氛圍，從而降低了護患矛盾，增強了患者對醫院的信任度和安全感。

[1]劉均娥，樓濱成.急診護理學[M].北京：北京醫科大學出版社，2002.60-61.

[2]陳 錦，葉 錦，李黔生，等.無縫隙管理在腎移植術后患者交接記錄中的應用[J]. 解放軍護理雜志，2007，24（11B）：62.

[3]肖建華，李仁良.ISO/DIS9000族國際標準草案理解與實施[M].北京：中國標準出版社，2007.7-11.