經尿道等離子體雙極電切治療淺表膀胱腫瘤

安徽省淮北礦工總醫院（235000） 王成元 宋國祥 張道習

安徽省淮北礦工總醫院2007 年2月～2010年6月采用經尿道等離子體雙極電切治療淺表性膀胱腫瘤患者29例，效果較好，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，男22例，女7例，年齡33～72歲。無痛性肉眼血尿23例，常規體檢時發現3例。腫瘤單發21例，多發5例，瘤體直徑0.8cm～4.6cm，有蒂，腫瘤分布于膀胱側壁20例，膀胱底部6例，頸部1例，前壁2例。術前行膀胱鏡檢查，病理診斷為膀胱移行細胞乳頭狀瘤2例，膀胱移行細胞癌27例。術前常規行B超、盆腔CT、腹部平片加靜脈尿路造影檢查，以了解腎臟和上尿路情況，及有無輸尿管梗阻、腎積水等。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。采用美國AMCI公司等離子體雙極電切系統，電切功率160W，凝血功率80W，灌注液為生理鹽水，灌洗壓力為6KPa左右。置入F25.6切鏡，再次觀察膀胱腫瘤的位置、大小、數目及與輸尿管開口的關系，選擇不同的電切方法。基底部容易顯露的腫瘤先從基底部開始，將腫瘤完整切除，切除深度達肌層，切除范圍達腫瘤基底外2.0cm電灼，最后分塊切除已游離的腫瘤，勾出或沖出體外；不容易顯露腫瘤基底部的腫瘤從腫瘤側邊開始切除，逐步顯露基底部，然后按上述方法切除腫瘤。近輸尿管口處的腫瘤作腫瘤切除時，要小心不要損傷輸尿管開口，無法避開輸尿管開口時，不要使用電凝，以免造成輸尿管口狹窄。留置氣囊導尿管，3～5天拔除。術后6h取絲裂霉素20mg膀胱灌注，每周一次連續6次，接著每二周一次連續6次，改為每月一次，連續6次。術后兩年每6個月膀胱鏡檢查一次，以后每年檢查一次。

2 結果

29例膀胱腫瘤均一次順利切除，手術時間為15min～65min，平均30min，術中出血10ml～80ml，平均32ml，均未輸血。術中無膀胱穿孔、無電切綜合征（TURS）發生，20例側壁腫瘤有5例出現閉孔神經反射，但無膀胱破裂。術后無繼發出血，術后3～5d出院，隨訪1個月～33個月。單發膀胱腫瘤患者中3例異位復發，再次經尿道等離子雙極電切膀胱腫瘤（PKRBt），多發膀胱腫瘤患者中3例6個月內復發，再次行PKRBt術，換用吡柔比星或羥基喜樹堿灌注預防復發，其中1例6個月再復發，再次行PKRBt術，并給予BCG與絲裂霉素交替膀胱灌注預防再發。

3 討論

我國膀胱腫瘤的發病率中占泌尿系腫瘤的首位，膀胱腫瘤主要為移行上皮細胞癌，腺癌及鱗癌均少見，約75%～85%為淺表性膀胱癌。經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBt) 創傷小，視野清晰，切割速度快，可多次手術，是目前治療淺表性膀胱腫瘤的理想方法。但該手術存在技術掌握難度較大，術中出血不易被控制，易發生水中毒及并發膀胱穿孔等缺點[1]。

PKRBt 是近年來在經尿道電切及電汽化基礎上創新改良而成的一種最新設備及技術，并已在國內外泌尿外科領域得到廣泛應用。基本原理是等離子雙極電切的工作電極與回路電極均位于電切環內，電流無需通過患者身體。高頻電能通過導電的生理鹽水構成精簡的局部控制回路，電切環工作極與其自身附帶的回路電極之間形成一個高能的等離子球體，當組織進入這一等離子球體內時，即產生熱能使組織汽化切除，而不是通過雙極電刀與組織的直接接觸。通過雙極的方式在導電液體中產生效應，用生理鹽水作為導電液體，因此稱之為等離子體技術[2]。其特點是靶組織表面溫度低（40～70℃），聚焦高，作用局限，切割準確，熱穿透較淺，對周圍組織損傷輕微，不出現閉孔肌反射，能減少尿道膀胱刺激征，并可提供高質量的病理標本。

另外用等滲的生理鹽水作為導電液體，從根本上避免了水中毒的發生，由于對機體內環境干擾小，明顯降低了對患者術前體質和一般情況的要求。

等離子雙極電切系統創面凝固層的厚度適中為0.5mm～1.0mm，切割的同時，止血效果好，手術視野清晰，有利于提高切除速度，降低手術風險，同時術后凝固層壞死脫落的程度減少，組織炎癥反應輕，有效地減少了患者術后恢復時間。

筆者采用經尿道等離子體雙極電切治療淺表膀胱腫瘤29例患者，效果滿意，體會如下： ①術中出血少，等離子體雙極電切可形成0.5mm～1.0 mm 厚的均勻凝固層，并使深層小血管及淋巴管迅速閉合術中出血平均32ml，術后無繼發出血。②PKRBt發生膀胱穿孔的可能性較小，由于離子束集中，切割精細，不粘刀，止血效果好，能對腫瘤基部的膀胱壁作精確切割，避免了誤切及膀胱穿孔。③雙極電流不通過人體，切割溫度低，組織表面溫度僅40～70 ℃，電流不通過人體，可有效減輕膀胱腫瘤電切過程中閉孔神經反射，其對深部神經肌肉電刺激輕，閉孔神經反射發生率少[3]。但切割側壁腫瘤時仍需注意閉孔神經反射。常規行閉孔神經阻滯或者患側下肢牢牢固定可減少因閉孔神經反射導致膀胱穿孔。20例側壁腫瘤切除時，5例引發閉孔神經反射，但無膀胱穿孔。④范圍廣，是預防腫瘤復發的辦法之一。切除范圍達腫瘤基底外2.0cm，為了切除能夠達到足夠的深度，膀胱內沖洗液量最好在100ml～ 150ml內，此時的膀胱處于低壓狀態，黏膜皺壁消失，而膀胱肌層尚未完全伸展，壁相對較厚，這樣既可以徹底切除腫瘤，又能防止膀胱穿孔[4]。⑤影響膀胱癌行保留膀胱手術后復發的主要因素有腫瘤的分期、分級、多發性腫瘤、未發現的原位癌、腫瘤切除不徹底、腫瘤對膀胱灌注的化療藥物不敏感或有耐藥性等。術后筆者采用絲裂霉素常規膀胱灌注化療，術后6小時即行第一次灌注，以殺死殘存的腫瘤細胞[5]。⑥多發膀胱腫瘤術后復發率高而且時間早，可能與其惡性程度高有關，因此，術后患者應嚴密隨訪，腫瘤復發時應及時再次手術治療，必要時行膀胱全切除術。

本組的初步結果表明，PKRBt 是一種安全、有效的手術方式。其操作方式、切除速度與傳統TUR 手術相似，但具有止血效果好、無需負極板等特點，使其有可能成為一種替代傳統TUR手術的新方式。閉孔神經反射是PKRBt 的并發癥之一，在操作過程中要引起注意。