超聲引導下頸內靜脈穿刺中心靜脈置管術在基層醫院的應用

夏永紅,周新飛

經頸內靜脈穿刺置管入上腔靜脈是臨床上測量中心靜脈壓、進行腸胃外營養、輸入化療藥物、快速擴容等治療的有效途徑。傳統體表解剖標志定位下穿刺存在一定的穿刺失敗和并發癥。國外研究發現在超聲引導下行深靜脈置管能縮短操作時間,提高成功率并減少并發癥發生[1]。在基層醫院由于缺少便攜式 B超和臨床醫師缺乏 B超操作能力,這給超聲引導下深靜脈置管術增加了難度。2009—2010年筆者與超聲科醫師合作,對 47例患者行超聲引導下經頸內靜脈穿刺置管術,并與同期 29例傳統體表解剖標志定位穿刺置管術比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年 2月—2010年 4月在我科住院的 76例行頸內靜脈穿刺中心靜脈置管術的患者為研究對象,其中男 42例,女 34例;年齡 23～83歲,平均 58.6歲。排除有頸部淋巴結轉移癌、上腔靜脈綜合征等局部解剖結構異常的患者以及有凝血功能異常的患者。其中晚期惡性腫瘤 28例,化療患者 42例,慢性病毒性肝炎 6例。隨機分為兩組,觀察組47例,超聲引導下穿刺;對照組 29例,體表解剖標志定位下穿刺。兩組患者男女比例、年齡、身高、體質量比較,差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 1),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2 儀器與方法 兩組均采用美國 ARROW ES-04301中心靜脈導管。對照組選右側頸內靜脈,采用傳統體表解剖標志定位下穿刺。觀察組在 B超室采用意大利 My Lab 50 Xvision超聲診斷儀,線陣探頭,頻率 12 MHz。操作前先超聲下觀察左右頸內靜脈的位置、走行、寬度以及與頸內動脈的位置關系。選擇優勢靜脈為穿刺靜脈 (兩側靜脈條件相近時選右側靜脈)。再仔細觀察穿刺血管及周圍組織結構以及與動脈及臨近重要結構的位置關系,選擇合適穿刺部位。操作方法:消毒鋪巾,超聲探頭 (用消毒套包住)下患者頭輕微轉離插管位置,頭略向下傾斜或者頭低腳高位來增加頸內靜脈的充盈。在選擇的穿刺部位移動探頭,使頸內靜脈顯示在顯示器的水平中點上,保持探頭位置,探頭下方中點處和皮膚大約成 60°角直接進針 (針斜面朝向探頭有利于把導絲送入靜脈內),進入靜脈后,以常規的方式送入鋼絲和中心靜脈管[2]。B超操作部分均由超聲科醫師完成。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者一次成功率 (定義:在穿刺中只有一次進針沒有再次向前的動作,但包括回撤)總成功例數及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析,計量資料采用 (x±s)表示,采用 t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較 觀察組有 3例選取左側靜脈穿刺 (右頸內靜脈和左頸內靜脈的截面積分別為 0.59 cm2和1.36 cm2,0.82 cm2和1.47 cm2,0.77 cm2和 1.36 cm2)。觀察組一次成功 44例(93.62%),對照組一次成功 18例(62.07%),觀察組一次成功率較對照組明顯升高,差異有統計學意義 (χ2=11.88,P＜0.05)。觀察組總穿刺成功 47例 (100.00%),對照組總穿刺成功 24例 (82.76%),4例改穿股靜脈成功,1例放棄穿刺,觀察組總穿刺成功率較對照組明顯升高,差異有統計學意義 (χ2=6.10,P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發癥比較 觀察組無并發癥發生;對照組誤插動脈 3例、皮下血腫 1例,并發癥發生率為 13.8%。觀察組并發癥發生率較對照組明顯降低,差異有統計學意義 (χ2=4.36,P＜0.05)。

3 討論

20世紀 60年代晚期,深靜脈置管術應用于臨床,穿刺成功率和并發癥是人們所關心的問題。Seldinger首次把導引鋼絲用于深靜脈置管術[3],且頸內靜脈穿刺出現多種方法及多個穿刺部位,有頸前路、后路[4],頸動脈三角入路[5],也有改變角度和方向等改良穿刺方法,使得頸內靜脈穿刺置管術安全性和成功率明顯提高。由于部分患者頸內靜脈存在明顯解剖異常,包括靜脈很細、與動脈位置關系異常等[6],以及肥胖、短頸、全身高度水腫、嚴重低血壓、呼吸深大急促等患者的存在,使得傳統頸內靜脈穿刺置管術存在置管失敗以及各種并發癥[7]。近來文獻報道 B超引導下頸內靜脈穿刺置管術取得了滿意效果。Denys等[8]采用二維實時超聲圖像導引技術行頸內靜脈置管術 900余例,所有患者頸內靜脈置管術均成功,各種并發癥明顯下降。這給穿刺例數少、穿刺技術相對不熟練、又有頸內靜脈穿刺置管需求的基層醫師帶來了新的操作方式。

筆者于 2009—2010年與超聲科醫師合作對 47例住院患者在 B超室行超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術,同時與另外29例行傳統低位前路穿刺法的患者比較。一次成功率、總成功率明顯增高,并發癥明顯下降。其中特別適合肥胖、頸短、頸部解剖結構不清、血管變異等患者。但在工作中筆者發現下列問題:(1)缺少便攜式 B超,不能在床邊為患者操作,給一些行動不變的患者帶來了不便,對一些不能搬動的危重患者更是無法操作。(2)醫師無 B超操作能力,需要超聲科醫師配合,不能即時安排穿刺時間。(3)增加了一定的醫療費用。

綜上所述,雖然 B超引導下頸內靜脈穿刺在基層醫院存在一些問題,但是和傳統體表解剖標志定位下穿刺比較明顯提高了穿刺成功率,減少了穿刺并發癥,B超引導下頸內靜脈穿刺置管術在基層醫院有開展價值。

1 Milling TJ Jr,Roee J,Briggs WM,et al.Randomized,controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation:the third sonogrphy outcomes aascaament program(SOAP-3)trail[J].Crit Care Med,2005,33(8):1764-1769.

2 徐晨,胡小鵬 .體表定位穿刺失敗后行超聲引導下頸內靜脈置管 23例分析 [J].國際移植與血液凈化雜志,2009,7(1):40-41.

3 Conahan TJI,Schwartz AJ,Geer RT.Percutaneous catheter introduction:the seldinger technigue[J].JAMA,1977,237(3):446.

4 莊心良,曾因明,陳伯鑾 .現代麻醉學[M].3版 .北京:人民衛生出版社,2003:1003.

5 郭志榮,張利平,李樹人 .切跡法行右頸內靜脈穿刺 [J].中華醉學雜志,2000,16(1):17.

6 黃養能,張茂,楊儉新,等 .超聲定位在急診 ICU患者困難深靜脈置管中的應用[J].中華麻醉學雜志,2006,26(11):1047.

7 張琴,陳朝暉 .超聲引導鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應用 [J].中國全科醫學,2009,12(11):2098.

8 Denys BG,Uretsky BF,Rdddy PS,et al.Vltrasoundassisted cannulation of the internal jugular vein:a prospective comparison to the external landmarkguided technique[J].Circulation,1993,87(10):1557.

本文鏈接——超聲引導下建立血管通路

成人擇期和急診中心靜脈置管(CVC),首選超聲引導下頸內靜脈置管。置管前先行雙側頸部 B超檢查,評價是否存在解剖變異。頸內靜脈可與頸總動脈重疊或位于其內側。但靜脈可壓縮、無搏動。特倫德倫柏格 (Trendelenburg)體位(頭低腳高位)可使靜脈擴張,容易鑒別。

優勢頸內靜脈 (常在右側)收集大部分顱內血流,橫切面內徑較寬,是頸內靜脈置管的首選穿刺部位。轉頭時要盡量減少頸內靜脈與頸總動脈的重疊。選好靜脈后,常規消毒鋪巾,將探頭放入無菌套,用無菌超聲耦合劑實現探頭、保護套和皮膚表面之間的聲學耦合;若無耦合劑,也可用無菌 0.9%氯化鈉溶液代替。掃查血管可用縱切面和橫切面。

有兩項薈萃分析顯示,超聲引導可降低頸內靜脈置管并發癥的發生率,提高一針到位率。超聲輔助下誤穿頸總靜脈和發生血腫的幾率很低 (1.5%),還沒有發生氣胸和血胸的報告。超聲引導也降低了導管相關性感染的發生率。