膿毒癥患者血漿腦鈉肽水平監測的臨床價值研究

汪文杰,魯厚清,邰 春

膿毒癥 (sepsis)是感染引起的一種嚴重的全身炎癥反應綜合征 (SIRS),嚴重膿毒血癥 (severe sepsis)可以引起多器官功能障礙綜合征 (MODS),是導致患者死亡的主要原因。隨著臨床檢測技術的不斷進步,有學者提出將腦鈉肽 (brain natriuretic peptide,BNP)作為膿毒癥的一種監測指標,以評估膿毒癥的預后,本研究測定膿毒癥患者血漿 BNP水平,以了解膿毒癥患者血漿 BNP水平的變化及臨床意義。

本文要點

膿毒癥在重癥醫學科感染的患者中較為常見,且并發癥多、病死率高,因此其診斷和治療在危重醫學中備受重視,本研究通過檢測膿毒癥患者血漿腦鈉肽的水平,探討血漿腦鈉肽在膿毒癥診斷方面的意義,為膿毒癥的診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選 2009年 1—5月我院 ICU住院的患者 20例,根據病情分為:膿毒癥 10例,其中男 5例,女 5例;年齡 25～93歲;肺部感染 5例,腹腔感染 2例,尿路感染 2例,血源性感染 1例。非膿毒癥 10例,其中男 7例,女 3例;年齡 24～72歲;多發傷 5例,腦血管意外 3例,重型顱腦損傷 2例。排除年齡 ＜18歲,入院時間 ＜3 d,既往有器質心臟疾病(如心功能不全、瓣膜性心臟病、急性或慢性肺心病、急性冠狀動脈性疾病等)。均給予多參數心電監護,針對病情合理選擇用藥種類、劑量、途徑,出現疼痛、焦慮、興奮、躁動、詹妄等表現時,給予鎮靜、鎮痛治療,Ramsay評分[1]控制在 3～4級, ＜3級時,增加鎮靜、鎮痛藥劑量或種類, ＞4級時,減少或暫停鎮靜、鎮痛藥劑量或種類。同時選取同時期健康體檢者 10例為正常對照組,其中男 5例,女 5例;年齡 44～77歲。三組受檢者男女比例及年齡分布具有均衡性。

1.2 血標本采集及血漿 BNP測定 受檢者在靜息狀態下采第1、2、3、7天靜脈血 3 ml,置于以 EDTA抗凝的試管中后立即送檢,BNP水平的測定采用美國 Biosite公司的 Traiage BNP儀器,采用熒光免疫測定法,15～20 min后顯示屏直接顯示出指數,由專人嚴格按照試劑說明書進行操作。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理,計量資料采用 (x±s)表示,組間采用單因素方差分析進行比較 (ANOVA),方差不齊者行變量變換后再作統計分析,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

膿毒癥組、非膿毒癥組和正常對照組入院第 1、2、3、7天血漿 BNP水平比較,差異有統計學意義 (P＜0.05)。其中膿毒癥組入院第 1、2、3、7天血漿 BNP水平較非膿毒癥組均明顯升高,差異有統計學意義 (P＜0.05);膿毒癥組入院第1、2、3、7天血漿 BNP水平較正常對照組均明顯升高,差異有統計學意義 (P＜0.05,見表 1)。

表1 三組血漿 BNP水平比較 (x ±s,ng/L)Table 1 Comparison of plasma BNPlevels in three groups

3 討論

膿毒癥是由感染因素誘發的 SIRS,按照其病理生理學分為感染損傷、初發反應、壓倒性系統反應、代償性抗炎反應和免疫調節衰竭5期[2],隨著病情進一步發展可導致MODS及膿毒性休克。膿毒癥時機體內分泌、免疫、炎癥、代謝等多方面的變化相互作用,影響應激激素釋放、血液重新分布、免疫功能紊亂、高代謝反應等臨床過程。研究證實,其死亡率高達30%～70%。2002年巴塞羅那宣言呼吁醫務人員、醫療機構和政府聯合起來,共同實施拯救嚴重感染運動,力爭在5年內將全身性感染的病死率降低 25%。2008年發布重癥感染支持治療指南,目的是規范膿毒癥的治療,以期降低膿毒癥的病死率[3]。

膿毒癥患者存在全身炎癥反應,過度釋放的炎性遞質對遠位器官造成損傷,如心臟。那么,在膿毒癥患者中,BNP水平變化如何?其水平是否與炎癥程度有關?可否作為膿毒癥預后判斷指標之一?首先由 Sudoh等[4]于 1988年從豬腦組織中分離出來被稱為腦鈉肽,人類 BNP由 32個氨基酸組成,是具有二硫鍵連接的環狀結構。其合成及分泌主要在心室肌細胞中,主要在翻譯水平進行調控,刺激 BNP基因表達及分泌增高的因素主要為物理 (心室機械牽張)、化學 (暴露于腎素系統)及代謝 (缺氧、缺血)三方面。BNP的作用包括利尿、利鈉、擴血管及抑制腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統及交感神經的過度反應,參與調節血壓、血容量及鹽平衡。

近年來危重病領域已開始研究 BNP在膿毒癥患者中的預后和評估價值,作為一種生化指標,血漿 BNP水平受到眾多因素的影響,這使得各研究者報告的 BNP值不盡相同,目前也沒有一個公認的檢測技術標準,因此限制了 BNP在臨床上更大規模的應用。但是,可以預見的是,BNP在經過更加仔細的臨床大樣本研究后,可能會成為一項常規檢查手段,為廣大患者服務。

本研究結果顯示,膿毒癥患者血漿中 BNP水平呈現顯著升高,這可能是膿毒癥時的一種表現,也可能是膿毒癥心力衰竭時心臟自身保護的表現,對 BNP的檢測可能將是今后治療膿毒癥相關疾病的發展方向,對它的研究可能將揭示疾病新的作用機制,因此具有重要的意義,由于受時間及條件限制,本研究僅通過免疫熒光方法觀察血漿 BNP水平還不能完全反映出膿毒癥患者的具體情況,未對一些指標 (如 C反應蛋白、降鈣素原、蛋白 C[5]等)進行測定與研究,要讓其廣泛應用于臨床,還需進一步通過大量基礎和臨床研究來完成。

1 彭振麗,羅艷麗.ICU患者 126例鎮靜鎮痛藥物應用體會 [J].中國航天醫藥雜志,2003,10(5):52-53.

2 邱澤亮,張寧,徐俊龍,等 .高容量血液濾過對嚴重膿毒癥血流動力學和氧代謝的影響 [J].中國全科醫學,2009,12(11):2059.

3 Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):1250-1256.

4 Sudoh T,Minamio N,Kangawa K,et al.C-type natriurentic peptide(CNP):a new member of natriuretic peptide familyidentifiend in porcine brain[J].Biochem Biophys Res Commun,1990,168(2):863-870.

5 周高速,周榮斌,程霞 .膿毒癥預警指標 [J].中國急救醫學,2007,27(9):848-851.

本文鏈接——補充乳鐵蛋白有助于減少晚發型膿毒癥的發生

膿毒癥是早產兒常見的嚴重并發癥之一,尤其發生在極低出生體質量兒 (＜1 500 g)中。意大利一項前瞻性研究顯示,適當補充乳鐵蛋白 (BLF)或聯合補充鼠李糖乳桿菌 (LGG)可有效降低極低出生體質量兒的晚發型膿毒癥 (發生于出生 72 h之后,從血液、腹膜或臍帶血中分離出病原菌)的發生率。相關研究發表于 《美國醫學會雜志》[JAMA,2009,302(13):1421]。

研究從 11所醫院的新生兒重癥監護病房 (NICU)中納入 472例極低出生體質量兒,隨機分為 3組。在從出生至第 30天 (如果出生體質量 ＜1 000 g,則觀察時間延長到第 45天)的時間里,153例接受 BLF(100 mg/d),151例接受 BLF聯合 LGG(6×109菌落單位/d),168例接受安慰劑。比較三組晚發型膿毒癥發生率,結果顯示,BLF組 (5.9%)和 BLF、LGG聯合組(4.6%)顯著低于對照組 (17.3%,危險比分別為 0.34和 0.27,P＜0.05),且細菌感染和真菌感染發生率均有所下降。同時,在觀察期間,治療組沒有出現不良反應或不耐受等情況。