剖宮產同時行子宮肌瘤切除術 340例臨床體會

徐曉紅

2001年 1月—2009年 11月,我院對340例妊娠合并子宮肌瘤患者行剖宮產同時行子宮肌瘤切除術,發現是安全可行的,沒有增加手術風險,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年 1月—2009年 12月我院收治晚期妊娠合并子宮肌瘤剖宮產同時行子宮肌瘤切除術產婦 340例為觀察組,年齡 21～40歲,孕周 36～41周;初產婦 216例,經產婦 124例。均以術中探查發現肌瘤及術后病理證實得以確診。抽取同期住院妊娠未合并子宮肌瘤單純行剖宮產者 340例為對照組,年齡 20～35歲,孕周 36～41周。

1.2 方法 統計妊娠合并子宮肌瘤的大小、個數、部位及病理類型。比較兩組患者手術操作時間、術中出血量、惡露干凈時間、術后住院天數的差異。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 11.0統計軟件統計進行學分析,計數資料比較用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組單個肌瘤 237例,多個肌瘤 l03例;漿膜下肌瘤 72例,肌壁間肌瘤 194例,黏膜下肌瘤 23例,多發性肌瘤 51例;直徑 ＜5 cm的肌瘤 189例,直徑 ＞5 cm肌瘤 151例 (見表 1)。

2.2 兩組患者術中出血量、手術時間、惡露干凈時間以及術后住院時間比較,差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 2)。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥,是產科常見的高危妊娠情況。妊娠合并子宮肌瘤發病率國內報道為0.3%～7.2%[1]。由于妊娠合并子宮肌瘤的大小、部位、類型及肌瘤變性可對妊娠、分娩及產褥期造成不同影響,臨床處理方式不同其妊娠結局也不同。直徑 ＜5 cm的子宮肌瘤對妊娠分娩的影響不大,而肌瘤直徑 ＞5 cm的肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤可妨礙胎兒在宮內活動而造成胎位不正,使橫位、臀位的發生率增加。分娩過程中由于子宮肌瘤影響子宮的正常收縮,使產程延長,嵌頓在盆腔內的肌瘤可能阻塞產道,造成難產,以上均增加了剖宮產的機會。此外子宮肌瘤還可以影響產后子宮收縮,引起產后出血或子宮復舊不良。因此妊娠合并子宮肌瘤為孕產婦高危因素之一,妊娠期、分娩期及產褥期應嚴密監護,積極防治、警惕各種并發癥的出現。

表1 340例子宮肌瘤患者臨床資料Table 1 Clinical data of 340 patients with uterine leiomyoma

3.2 子宮肌瘤患者通常無臨床癥狀,多是在孕期產檢時超聲檢查發現,部分病例是在剖宮產時發現子宮肌瘤。超聲檢查簡便易行,診斷子宮肌瘤有較高的準確性,還可動態觀察整個孕期子宮肌瘤的變化,是診斷子宮肌瘤較好的方法。

3.3 關于剖宮產是否能同時行子宮肌瘤切除術長期以來一直存在兩種觀點[2],其中一種認為由于妊娠期肌瘤血管豐富,邊界不明顯,剝離時易引起大出血,胎兒娩出后子宮收縮變形致使肌瘤位置改變而增加手術難度,并且剖宮產后子宮肌瘤會縮小,故不主張在剖宮產時行子宮肌瘤切除術;另一種認為剖宮產手術中發現明顯的子宮肌瘤同時行切除時,既能消除患者對子宮肌瘤的恐懼和壓力,也可避免產后子宮肌瘤影響子宮復舊所造成產后出血,同時終止肌瘤繼續發展變性,避免患者二次手術對身體上、精神上的損害及經濟負擔。根據本院治療的體會,筆者認為如剖宮產時將肌瘤留在子宮上,留下了切除子宮的隱患,給產婦帶來心理和精神上的痛苦。從近期來看,肌瘤可影響子宮復舊,惡露明顯延長,甚至造成繼發感染。如技術熟練,操作謹慎,剖宮產同時子宮肌瘤切除術是完全可行的。本研究顯示,兩組患者術中出血量無明顯差異,這說明妊娠合并子宮肌瘤的患者在剖宮產術中行肌瘤切除術并不增加術中出血量,對產后恢復無不良影響。隨著麻醉技術的日益提高,剖宮產手術的不斷完善,對于妊娠合并子宮肌瘤的患者可適當放寬剖宮產的手術指征。但對于靠近子宮動靜脈、輸尿管的大肌瘤要慎重處理。特別是 ＞10 cm的肌瘤,或為多發性及闊韌帶內、宮角部、直腸窩、宮頸等部位肌瘤操作時一定要輕柔謹慎,避免出血過多或損傷輸尿管、膀胱、直腸。對于妊娠合并心臟病、子癇、前置胎盤、胎盤早剝、血液病患者及剖宮產術中大出血等危重患者應盡量縮短手術時間,不宜同時行肌瘤切除術。

表2 觀察組與對照組術中、術后情況比較 (x ±s)Table 2 Comparison of clinical data between observation group and control group during and after the operation

3.4 在剖宮產術前應行 B超檢查,了解肌瘤及胎盤位置,準備充足的血源,術者必須技術熟練。腰硬膜聯合麻醉成功后 5 min經直腸置入卡孕栓 2 mg,采用子宮下段剖宮產術。因肌壁間肌瘤可隨剖宮產后的宮體變小而縮小甚至隱匿,故需要常規在剖宮取胎前探查肌瘤位置,以免遺漏。待胎兒和胎盤娩出后,宮體部注射縮宮素20 U,同時靜脈滴注 0.9%氯化鈉溶液500 ml加20 U縮宮素。漿膜下肌瘤和壁間肌瘤均在子宮切口縫合恢復子宮的完整性后行肌瘤切除術,以免影響子宮收縮。首先在子宮兩側的闊韌帶無血管區打孔用止血帶臨時結扎雙側子宮血管,減少出血,注意 20～25 min松解一次,以免影響子宮血供。在瘤體的周圍注射垂體后葉素 6 U,于將剝除的肌瘤四周及基底部界限予以分離,分離后不要剪掉肌瘤四周的子宮肌層組織,使其不致在剝除肌瘤后因組織回縮而增加剝除切口的張力,影響傷口愈合同時。再根據瘤體與子宮的關系選用不同的肌瘤切除術式。黏膜下肌瘤,血管鉗鉗夾瘤體基底部并切除后,用 0-1號愛惜康可吸收線 “8”字縫合結扎止血;帶蒂的漿膜下肌瘤,在瘤體的基底部做梭形切口,注意蒂部切口應距離子宮壁一定的距離,保留一些蒂部的子宮肌層組織,以備回縮,并可利用它覆蓋傷口。較大漿膜下肌瘤在剝除時,可用多把血管鉗鉗夾蒂部連續間段縫合數針 (不用拉緊縫線),邊退血管鉗邊依次拉緊縫線依次打結。切忌盲目追求手術速度,以致包膜肌層纖維撕裂,肌瘤切除后創面積血較多,難以縫合,導致子宮切除或勉強縫合后創面感染。剝除子宮肌瘤時,子宮切口縫合多采用連續褥式縫合法直接封閉瘤腔;肌壁間肌瘤,建議在瘤體處沿宮體縱軸直接切開子宮漿膜達瘤體,鈍銳性分離切除子宮肌瘤。多發性子宮肌瘤,鄰近的多個肌瘤盡量采取相近的一個切口,可以潛行挖除,注意縫合時不留無效腔,盡量減少子宮的手術創面。如肌瘤特大,需行子宮成形術,0-1號愛惜康可吸收線行立 “8”字縫合,再以 0-3可吸收線水平褥式包埋縫合漿膜層,形成光滑面,減少術后粘連。如瘤腔縫合處針眼滲血,鹽水紗布壓迫無效,可給予 0.9%氯化鈉 20 ml加 20 U縮宮素局部注射,形成水壓,可以收到良好的效果。此類手術由有經驗的醫生進行,迅速切除肌瘤并縫合關閉瘤腔。瘤腔關閉后應用宮縮劑 (縮宮素或米索前列醇等),出血自然減少。

3.5 產后應加強宮縮藥物的應用,以減少產后出血。產后適當應用抗生素防感染。嚴密觀察病情變化,術后隨訪[3]。

綜上所述,隨著手術方式改進,大多數剖宮產術中發現的子宮肌瘤同時行切除術同正常剖宮產術相比,無論出血量以及術后恢復情況均無顯著性差異,并且不增加術后感染率及住院時間。只要選擇好病例,與患者及家屬充分溝通,做到知情同意,術中術后做好充分的預防措施,不增加患者痛苦,消除了年輕婦女帶瘤生活或因子宮肌瘤行子宮切除的心理負擔和壓力,有利于產后恢復,降低二次手術率及子宮切除術的發生率[4],剖宮產術中同時行子宮肌瘤切除術是安全可行的。

1 王毅華,金皖玲 .138例妊娠合并較大子宮肌瘤分娩期的臨床處理 [J].重慶醫學,2010,39(11):1442-1444.

2 馬麗,藺莉 .剖宮產術同時核出子宮肌瘤患者臨床及預后分析 [J].中國全科醫學,2010,13(9):3084.

3 王雁,王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療[J].實用婦產科雜志,2007,9(3):522.

4 周永來,楊家莉,田林生,等.剖宮產術中子宮肌瘤剔除術 302例臨床分析 [J].中國婦產科臨床雜志,2008,9(4):376-377.