腰椎間盤突出癥術后療效及繼發腰椎穩定性改變的中期隨訪研究

湯偉忠,鄭 軍,趙 慶,陳一鳴

腰椎間盤突出癥是臨床常見病之一,部分患者需手術治療,近 10年來隨著醫學科學發展,對脊柱穩定重要性認識的提高,內固定有發展成為常規術式的趨勢,現回顧性分析我院 60例未置內固定的經典手術,對其療效及對腰椎間穩定性的影響,以期對今后手術方案選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 1998—2008年我院骨傷科住院的腰椎間盤突出癥患者 60例為研究對象,診斷依據 《腰椎間盤突出癥》的標準[1],患者均為單節段椎間盤突出,排除 2個及以上節段椎間盤突出或伴有腰椎不穩定或其他腰椎疾病者。本組男 34例,女 26例;年齡 22～65歲,平均 42.6歲;隨訪時間為術后 3～6年,平均 4年 3個月。患者均為單節段髓核摘除未置內固定手術,按術式不同分為:全椎板切除髓核摘除 (全椎板組)20例,其中男 12例,女 8例;年齡 45～65歲,平均 53歲;病程 1～3年;L4～5椎間盤突出12例,L5～S1椎間盤突出 8例。半椎板切除 (半椎板組)25例,其中男 14例,女 11例;年齡 32～55歲,平均 45歲;病程 6個月 ～2年;L4～5椎間盤突出 15例,L5～S1椎間盤突出 10例。開窗髓核摘除 (開窗組)15例,其中男 9例,女6例;年齡 22～41歲,平均 37歲;病程3個月 ～ 1年;L4～5椎間盤突出 8例,L5～S1椎間盤突出 7例。

1.2 臨床表現 患者術前均有腰和下肢麻木、疼痛,無二便障礙,直腿抬高及加強試驗 (+),小腿感覺障礙 36例,肌力減退 30例。

1.3 方法 回顧性分析 60例腰椎間盤突出癥患者不同手術方式術后臨床療效、腰椎的穩定性及腰椎穩定性與臨床療效的關系。

1.4 療效評定 療效評定標準按 Oswestry功能障礙指數 (ODI)問卷及改良Macnab(改良麥氏)法進行綜合評定。療效評定標準:優:癥狀完全消失,恢復正常的工作和生活;良:有輕微癥狀,活動輕度受限,對工作和生活無影響;中:癥狀減輕,活動受限,影響工作和生活;差:治療前后無差別,甚至加重。穩定性評定攝腰椎功能位 X線片與術前比較。

1.5 影像學檢查 患者術前均有 CT和MRI證實有椎間盤突出,腰椎功能位 X線檢查無不穩定表現。

1.6 統計學方法 率的比較采用 χ2檢驗;單向有序資料比較采用秩和檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術后中期隨訪臨床療效比較 3組患者術后中期臨床療效比較,差異有統計學意義 (Hc=8.52,P＜0.05,見表 1)。全椎板組、半椎板組、開窗組患者優良率分別為 55%(11/20)、84%(21/25)、 93%(14/15)。

表1 3組患者術后中期臨床療效比較 (例數)Table 1 Comparison of postoperative therapeutic effect

2.2 3組患者術后中期隨訪腰椎不穩定性比較 3組患者術后中期腰椎不穩定的發生率比較,差異有統計學意義 (χ2=4.17,P＜0.05,);其中半椎板組和開窗組比較,差異無統計學意義 (P＞0.05,見表 2)。

2.3 腰椎穩定性與臨床療效 腰椎穩定組與不穩定組臨床療效比較,差異無統計學意義 (u=1.34,P＞0.05,見表 3)。腰椎間盤突出癥術后中期患者腰椎不穩定組優良率為 61%(11/18),腰椎穩定組優良率為 83%(35/42)。

組別 例數 不穩定例數不穩定發生率(%)全椎板組 20 9 45半椎板組 25 7 28開窗組 15 2 13

表2 3組患者術后腰椎不穩定發生率比較Table 2 The incidence of postoperative lumbar spine instability

表3 腰椎穩定性與臨床療效的關系 (例數)Table 3 The relationship between lumbar stability and therapeutic effect

3 討論

3.1 經典的髓核摘除術治療腰椎間盤突出的療效 經典的髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥有 70余年的歷史,隨著骨科新理論、新技術的出現,從簡單的微創手術,到復雜的人工椎間盤置換,也出現了一些爭議,究竟應該怎么看待常規髓核摘除術后影像學出現的一些解剖學改變?是否所有椎間盤突出癥的手術都需要融合?如何正確掌握各種術式的適應證?如何評價各種手術的治療效果。

侯樹勛等[2]報道 104例患者術后隨訪8～20年 (平均 12.7年)的優良率:開窗組為 83.8%,半椎板組為 77.3%,全椎板組為 43.5%。青島大學醫學院附屬醫院對 273例腰椎間盤突出癥行經典手術的患者隨訪 3年以上,總優良率為85.71%,隨訪 3～4年時 (中期隨訪)的優良率為 95.58%,5～9年時 (長期隨訪)為 85.82%,10年以上優良率為75.00%。認為在腰椎間盤突出癥后路經典手術有良好的長期療效[3]。

本組患者中期隨訪療效與文獻報道基本相符,支持了經典髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效確切的觀點。3組患者中期臨床療效是有差異的,故認為臨床療效與術式有關。

3.2 腰椎間盤突出癥術后對腰椎穩定性的影響 通常腰椎術后繼發性腰椎不穩分為:Ⅰ型:椎間盤切除術后繼發性不穩學者們提出這些患者在首次術前應攝屈伸位X線片,確定腰椎是否存在潛在性不穩。初次手術同時給予腰椎融合,是防止繼發性腰椎不穩的有效方法[4]。Ⅱ型:椎板減壓術后繼發性不穩再行椎板切除減壓術后可發生脊柱不穩,許多學者推薦盡量同時爭取行融合術。有些椎管狹窄癥的年輕患者,做了廣泛的椎板減壓術后,發生繼發性腰椎不穩,可累及單一節段或多節段,使腰椎不穩臨床癥狀加重。目前較新的觀點認為Ⅱ型繼發性不穩,與首次術中切除小關節突的多少有關[5-6]。Ⅲ型:脊柱融合術后繼發性不穩在脊柱融合節段的上、下端常出現繼發性不穩。由于脊柱融合后增加了鄰近節段的應力,加速了鄰近椎節勞損和退變[7],有 4%的患者為改善持續性疼痛和 L3～4不穩定性,需要再行融合術。既往行 L5～S1融合術的患者中,有 20%的患者需要再行 L4～5水平穩定性手術,以改善持續性腰部疼痛。在行椎間盤切除術和脊柱融合術后仍存在腰痛的患者中,經屈伸位 X線檢查證明有 30%患者存在假關節活動[8]。伴有假關節形成導致脊柱不穩的患者經隨訪獲知主要發生在廣泛小關節切除的患者中。IV型:軸向旋轉不穩型 Sullivan＆Farfan在實驗中顯示,腰椎旋轉≥30°時可導致神經根損傷,在 X線平片上見到椎弓根旋轉,棘突偏移中線。

本研究顯示:(1)腰椎間盤突出癥術后腰椎不穩定的發生率與術式有關,全椎板切除組腰椎不穩定的發生率明顯高于半椎板切除和開窗組。(2)腰椎不穩定既可發生在手術節段 (見圖 1)、也可發生在鄰近節段 (多為上一節段)或二者同時存在 (見圖 2)。

圖1 L 5全椎板切除髓核摘除患者 5年后復片L 4～5失穩Figur e 1 L 5 total laminectomy;L 4～5 instability after five years

圖2 L 5全椎板切除髓核摘除患者 4年后復片見 L 4～5,L3～4不穩定Figur e 2 L5 total laminectomy;L 4～5、L 3～4 instability after four years

3.3 腰椎穩定性與療效 本研究顯示:腰椎間盤突出癥患者術后腰椎穩定與不穩定的臨床療效無差異,術后腰椎不穩定的發生并不一定產生臨床癥狀,可能與隨訪時間不夠長有關。

近 10年來,隨著醫學科學技術和內固定器材的飛速發展,以及對脊柱穩定的重要性認識不斷提高,脊柱融合和內固定在臨床廣泛應用,并取得了理想的效果。但是手術時間的延長、出血增多、手術難度和經濟負擔增加以及內固定的松動甚至脫落或斷裂、融合失敗、假關節形成等并發癥依然存在,值得臨床醫生關注,必須嚴格掌握適應證及對患者進行術前評估和術后療效的預判。

目前循證醫學不足以支持任何一種治療手段在腰椎間盤突出癥治療上的優越性,需要根據患者的個體情況聯合應用多種治療手段 (健康教育、物理治療、鍛煉和手術等)對其進行治療。

作者認為對于腰椎間盤突出癥的患者需要首先進行 6～8周的保守治療,保守治療無效后方可進行手術治療。

經典的髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效確切,但該手術的術式對中長期療效和腰椎穩定性有一定影響,應該盡量減少全椎板手術,或者改用其他手術方式以保持腰椎后柱的穩定性。例如:兩側椎板減壓來代替全椎板減壓,保留棘突及棘上韌帶以及盡可能保留更多的小關節突等。術前仔細閱片,盡可能發現脫出髓核骨化以及游離髓核的位置,這樣可以避免在術中為了尋找突出的髓核而導致減壓范圍擴大的情況等。醫生應該教會患者如何進行術后功能訓練,更重要的是要讓患者知道術后功能訓練的重要性。因為年輕患者是術后腰椎不穩定的高發人群,更要重視對患者的指導和宣教。

有以下情況時應考慮并行腰椎融合術:(1)高位腰椎間盤突出癥。因胸腰交界處椎間盤一節段切除后,由于生物力學原因另一節段易發生突出。 (2)全椎板切除并關節突切除,術后易發生腰椎失穩或腰椎滑脫,影響療效以及誘發椎間盤再突出。(3)腰椎管狹窄癥并腰椎間盤突出,因手術切除椎間盤時需一并解除神

經根管或中央管狹窄因素,脊柱后柱結構破壞過多,影響脊柱穩定性。 (4)極外側型腰椎間盤突出癥經關節突切除手術入路[1],術后一側關節突缺如,影響該節段的穩定性。 (5)腰椎間盤突出癥合并腰骶椎發育畸形,發生于 L5～S1節段的突出由于原先畸形存在的下腰椎應力改變,易發生原節段再突出或另節段突出。(6)腰椎間盤突出癥再次手術,對腰椎后部結構破壞較大,可能影響脊柱穩定性及發生另節段突出。Resnick等[9]指出,沒有令人信服的醫學證據表明首次腰椎間盤突出癥手術需常規行腰椎融合,除非患者有腰椎不穩或有嚴重的腰背痛。

1 胡有谷 .腰椎間盤突出癥 [M].3版 .北京:人民衛生出版社,2004:361-374,471-475.

2 侯樹勛,李明全,白巍,等 .腰椎髓核摘除術遠期療效評價 [J].中華骨科雜志,2003,23(9):513-516.

3 張兆坤 .腰椎間盤突出癥再手術治療的原因分析 [J].中國全科醫學,2008,11(8):1501.

4 盧新源,梁小軍,蒙更耀 .腰椎間盤術式與腰椎不穩的臨床研究 [J].國際醫藥衛生導報,2006,12,(8):4-5.

5 董凡,戴克戎 .小關節完整性與腰椎穩定性的相關研究 [J].中華骨科雜志,1993,13(5):366-369.

6 李慧友,朱青安 .雙側小關節分級切除對腰椎穩定性影響的三維運動研究 [J].中華骨科雜志,1995,15(10):692-694.

7 籍慶軍 .腰椎間盤突出癥手術治療 85例分析 [J].河北醫藥,2009,31(15):1925.

8 Eibohy AA.Experimental verification of facet load transmission by direct measurement of facet lamina contact pressure[J].J Biomech,2002,8(12):931.

9 Resnick DK,Choudhri TF,Dailey AT,et al.Guideline for the performance of fusion proceduces for degenerative disease of the lumbar[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,23(3):183-197.