創傷性腹腔臟器破裂 428例救治分析

岳茂興,毛 商,楊曉峰,尹進南,鄭琦涵,顧新剛,趙曉成

創傷性腹腔臟器破裂的早期識別和診斷較為困難,如估計不足及不按順序檢查必致誤診漏診[1-4]。作者總結 2000—2009年收治的創傷性腹腔臟器破裂 428例患者,以期探討創傷性腹腔臟器破裂的早期診斷及有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2000—2009年我院及江蘇大學附屬武進醫院收治的創傷性腹腔臟器破裂患者 428例為研究對象,其中男 312例,女 116例;年齡 4～84歲,平均 40.8歲。

1.1.1 損傷原因 車禍傷 194例;打、摔傷 111例;墜落傷 81例;刀刺傷 21例;擠壓傷 12例;爆炸傷 6例;腹部槍傷 3例。

1.1.2 就診時間 從受傷到我院就診時間 ＜1 h者 207例 (48.36%);1～7 h者178例 (41.59%);8～24 h者 37例(8.65%);＞24 h者 6例 (1.40%)。

1.1.3 損傷臟器 單個臟器損傷者 209例;≥2個臟器損傷者 219例。

1.1.4 腹腔臟器破裂情況 脾臟 192例,肝臟 89例,小腸 73例,結腸 68例,胰腺 41例,十二指腸 16例,胃 11例。

1.1.5 合并傷 四肢骨折 87例;肋骨骨折 49例,其中合并血氣胸 41例;顱腦創傷 32例;盆骨骨折 23例;鎖骨骨折 18例。入院時合并休克 342例。

1.1.6 入院至手術時間 患者進行手術治療 383例,保守治療 45例。患者入院＜1 h手術 124例;1～2 h手術 157例;2～8 h手術 83例;8～24 h手術 12例;24～48 h手術 4例; ＞48 h手術 3例 。

1.2 傷情評定 采用創傷評分法中簡明損傷定級標準 [AIS-ISS(2005)]評分:本組損傷嚴重度評分:ISS 16～19分262例,ISS 20～39分 144例,ISS 40～59分 15例,ISS≥60分 7例。

1.3 治療方法 手術要點:剖腹探查必須全面仔細,不忽略隱蔽性損傷,腹內傷患者尤其是多臟器損傷者往往病情重,有創傷性失血性休克,因此必須盡快補充血容量,改善微循環。手術時需抓住主要矛盾把搶救患者生命放在第一位,進腹后按先止血后修補的原則處理,要有計劃,絕不能見損傷就處理,對合并胸部傷所致血氣胸者應先作胸腔閉式引流后剖腹。患者均大劑量應用腹腔灌洗液清洗腹腔并在損傷的臟器周圍放置引流管 2～4根,同時妥善處理腹內外合并傷及采用 “四大一支持”綜合療法:即短程大劑量山莨菪堿;短程大劑量地塞米松;大劑量抗厭氧菌和抗需氧菌抗菌藥物聯合正確應用;大量灌洗液清洗腹腔;一支持即代謝營養支持。

2 結果

428例創傷性腹腔臟器破裂患者死亡24例,病死率為 5.61%。死亡原因為嚴重多發傷并創傷性休克、胰瘺及腹腔感染并發多器官功能衰竭。并發癥:切口及腹腔感染 18例,胰瘺 5例,腸梗阻 3例,輕度十二指腸瘺 2例,均經過積極治療而痊愈。

3 討論

3.1 創傷性腹腔臟器破裂的早期識別直接關系到手術探查的問題[5],必須強調以下幾點:(1)詳細詢問受傷情況,外力與脊柱之間的致傷關系;詳細詢問有關受傷的時間、部位、性質、方向、速度及力量,以便對損傷進行估計并應注意復合損傷的存在。應首先肯定有無內臟損傷,還是僅腹壁損傷,是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷,對可疑者應留診或住院觀察切忌草率處理;(2)對于多發傷患者伴上腹部擠壓傷或鈍性撞擊傷,只要有上腹部損傷癥狀或體征,無論輕重,均應考慮有內臟損傷的可能;(3)對腹部創傷后出現腹膜刺激征者應高度警惕內臟損傷的可能;(4)對于昏迷患者在傷后出現腹膜刺激征、腹腔積液、感染性休克等表現時要考慮到有內臟損傷的可能性;(5)多發傷患者在治療期間發生不明原因黃疸,同時伴有感染表現時,應排除胰、十二指腸損傷;(6)及早行血、尿及腹腔穿刺液淀粉酶測定,腹腔穿刺液為渾濁血性液,并有淀粉酶升高,必要時行腹腔灌洗有助于診斷;(7)積極行腹腔穿刺是腹內臟器損傷早期診斷的重要手段。本組患者腹腔穿刺陽性率達到 90.88%(389/428),對疑有內臟損傷者可反復腹腔穿刺;(8)實驗室檢查:X線檢查膈下有游離氣體,對空腔臟器損傷的診斷有重要意義;(9)有條件及情況允許時作 B超和 CT檢查,B超是內臟損傷早期篩查應用最廣泛的手段。常規 CT掃描或薄層 CT掃描,將使內臟損傷的早期診斷率提高;(10)在剖腹探察多臟器損傷時,切莫遺漏對胰腺的細致檢查,如發現有腹膜、大網膜、其他脂肪組織有皂化斑,小網膜囊、十二指腸、橫結腸根部血腫,胰周組織水腫、胰被膜有點片狀出血壞死,這些征象均為胰腺損傷的重要依據[5]。

3.2 急救原則是先搶后救,先重后輕,先急后緩,先近后遠。創傷救護的步驟是:止血 -包扎 -固定 -搬運與轉運。同時注意維護患者呼吸道通暢,及時搶救心搏、呼吸驟停及昏迷等危急重癥,積極預防和治療休克等并發癥。要遵循邊搶邊診邊救三原則[6]:即診斷—搶救—再診斷—治療。首先要搶救患者的生命,其次再考慮保全器官肢體、功能、美容。理論上內臟損傷救治過程分為五個階段:(1)初期診治;(2)復蘇;(3)二期診斷治療;(4)確定性治療;(5)后期診治。

3.3 術前診斷的關鍵在于識別有無手術指征,等待精確判斷損傷的臟器是沒有必要的。創傷后經嚴密治療無法肯定而高度懷疑腹內傷時,應果斷手術探查。本研究認為閉合性腹部創傷患者有下列情況為急診手術指征:(1)有明顯腹膜炎者;(2)腹部癥狀及體征無好轉或加重者;(3)受傷者不明原因低血壓經抗休克治療無好轉,難以用其他合并傷解釋的休克;(4)腹腔穿刺或診斷性腹腔灌洗陽性者;(5)X線檢查膈下有游離氣體。紅細胞、血紅蛋白 (Hb)檢查有進行性下降者。

3.4 剖腹探查應全面仔細,不忽略隱蔽性損傷 腹內傷尤其是多臟器損傷患者往往病情重,有創傷性失血性休克,因此必須盡快補充血容量,改善微循環。手術時需抓住主要矛盾把搶救患者生命放在第一位,進腹后按先止血,后修補的原則處理,對合并胸部傷所致血氣胸者應先作胸腔閉式引流后剖腹探查。

3.5 “雙相預激”學說及腹腔臟器破裂患者如何度過麻醉和手術的第三次打擊十分重要 急性創傷致腹腔臟器破裂患者的病死率比較高的原因是多方面的,但其中在 “雙相預激”學說中,最早的創傷、休克等致傷因素可視為第一次打擊。第二次打擊導致膿毒癥和器官衰竭起了預激作用[8-9]。嚴重腹腔臟器破裂患者在受到第二次打擊以后,還需通過有效的手術加以治療臟器破裂及大出血等。許多外科醫師只注意了外科手術技術,沒有注意到此時腹腔臟器破裂患者還需要強有力的支持治療措施才能促進病情緩解、遏止危重狀態進展,為患者病情逆轉贏得時間,從而降低腹腔臟器破裂患者的病死率[9-10]。死亡者實際上是沒有能夠度過麻醉和手術的第三次打擊。而采用改善微循環,拮抗炎性遞質等治療措施是可以遏止患者危重狀態進展的。本組有 11例患者由于診斷不能確定而致受傷超過 24 h才進行手術治療,采用 “四大一支持”綜合療法[7-11]救治獲得成功。“雙相預激”學說及膿毒癥患者如何度過麻醉和手術的第三次打擊[11]見圖 1。

圖1 “雙相預激”學說及膿毒癥患者如何度過麻醉和手術的第三次打擊Figure 1 Two-phase pre-excitation theory and how could the sepsis patient survive through the third beat by anesthesia and surgery

3.6 術后的調控及支持治療 有一些醫師對內臟破裂患者只重視手術治療的技巧,而不重視術后的調控及支持治療。因為在創傷后的變化過程一般分為四個階段:(1)急性損傷階段;創傷后 1～3 d。使機體保鈉排鉀,水分潴留,血糖升高。若用藥物過分抑制機體在創傷后的應激反應,對機體耐受創傷的刺激都不利。(2)轉折點階段;創傷后 4～8 d。 (3)代謝合成階段;創傷后 9～14 d。適當的治療和營養支持,對其預后及康復都有極大的影響。(4)脂肪積累階段:創傷后 10～14 d。此時,鈉、鉀、氮都處于平衡,尿量也正常。所以重度內臟破裂患者的應激反應期間不要強力過多干預而是需要調控[12]。當內臟破裂患者術后 2 d內出現體溫升高、脈搏加快、血壓上升、中心靜脈壓升高、呼吸頻率加快等,這些實際上是急性損傷階段的應激反應期,此時不要用強力的降壓藥降壓,只需要適當的癥狀調控就可以了,因為在 2 d左右機體將有能力自動調節至正常。故術后的調控及支持治療與早期識別診斷和正確手術治療是同等重要的。

1 岳茂興 .內臟破裂的早期識別和處理原則[J].中國全科醫學,2008,11(7):4-5.

2 岳茂興,李學彪,張圭顯 .129例創傷性腹腔臟器破裂救治成功的經驗體會 [J].急診醫學,1997,6(2):104-105.

3 Regel G,Lobenhoffer P,Grotz M,et al.Treatment results of patients with multiple trauma:an of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level 1 trauma center[J].J T analysis rauma,1995,38(8):70.

4 岳茂興 .創傷的現場急救與治療模式探討[J].中華創傷雜志,2006,9(3):644-646.

5 葛春林,郭克建,李繼光,等 .胰腺損傷65例臨床分析 [J].中華肝膽外科雜志,2002,8(6):349-351.

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7 姚詠明,盛志勇 .重視對膿毒癥本質的探討 [J].中華急診醫學雜志,2005,14(3):185-186.

8 史衛海,戎亞雄,岳茂興 .“四大一支持”綜合沖擊療法救治急性重癥膽管炎 32例[J].世界華人消化雜志,2007,15(35):3761-3763.

9 岳茂興 .“四大一支持”綜合療法在救治腹部外科疾病并發多器官功能衰竭中的臨床應用 [J].中國危重病急救醫學,1996,3(8):185-186.

10 岳茂興 .多器官功能障礙的 “四大一支持”綜合療法 [J].中國全科醫學,2008,11(7):27-29.

11 岳茂興 .“四大一支持”綜合療法[M].//黃潔夫.現代外科學.北京:人民軍醫出版社,2002:1169-1325.

12 岳茂興 .嚴重外科膿毒癥的診斷和臨床救治 [M].//王正國,盛志勇 .膿毒癥新進展 .北京:高等教育出版社,2008:368-376.