A型斜視的臨床特征分析

牟海燕,趙堪興,張 偉,郭 新,馬惠芝,陳 霞,朱麗娜

A-V綜合征是一種特殊類型的水平斜視,表現為水平斜視同時伴有垂直方向的非共同性。A型外斜視表示患者向下注視時斜視度比向上注視時明顯增加,A型內斜視表示患者向下注視時斜視度比向上注視時明顯減少,眼位變化像 “A”字,第一眼位可有或無水平斜視。由于 A型斜視的發病率低,國內尚無大樣本的統計資料。本研究選取 2005年 7月—2008年11月我院住院手術治療的 A型斜視患者87例,分析其臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2005年 7月—2008年11月我院 87例住院手術治療的 A型斜視患者為研究對象,其中 A型內斜視 20例,A型外斜視 67例 (除外 Helveston綜合征)。男 40例,女 47例;年齡 3～52歲,平均 16.32歲。隨訪時間為術后 1周。

1.2 檢查方法 均行眼科常規檢查,包括裸眼和矯正視力及屈光檢查,裂隙燈及眼底檢查,此外詳細檢查眼位、眼球運動、代償頭位、雙眼視功能。反復檢查注視 33 cm及 6 m時原在位、注視上方 25°和下方 25°時的斜視度,以及雙馬氏桿、眼底像。采用 Bagolini線狀鏡和 Titmus立體視覺檢查圖了解雙眼視功能和立體視功能。以向下看的斜度較向上看的斜度差值≥10△為診斷標準。

1.3 眼球運動檢查 主要檢查是否伴有斜肌功能亢進及亢進程度,以 (+～+++)描述亢進程度,方法為觀察雙眼同時向左下和右下轉動時雙眼角膜的相互位置關系判斷上斜肌功能亢進程度,在上斜肌功能位檢查時,垂直斜位 5°為 (+),10°為 (++),15°為 (+++)。

1.4 手術設計 根據是否伴有上斜肌功能亢進、雙眼視功能狀況以及是否伴有內旋偏斜,行上斜肌切斷或水平直肌垂直移位術。對向上及向下注視時斜視度差別在20△以上、雙上斜肌功能過強 (++)及以上者行雙上斜肌斷腱術;正常視網膜對應者,向上及向下注視時斜視度相差30△、確有明顯上斜肌功能過強者,只有在主觀檢查有明顯內旋時才可考慮行雙上斜肌斷腱;雙眼視功能良好,無明顯內旋或上斜肌亢進程度≤ (+)采用水平肌肉移位術;垂直方向非共同性不明顯,向上及向下注視時斜視度差別僅 10△且有較好的雙眼視時對 A征不做處理;垂直度數大者加行上直肌后徙術。水平斜視按常規處理。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 11.5軟件進行統計學處理,計量資料采用 (x±s)表示,采用兩獨立樣本的 t檢驗和等級資料秩和檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病率 在我院同期收治的 7 206例斜視患者中,A型斜視 140例,占住院斜視總數的 1.94%,占同期收治580例 A-V征的 24.14%。A型外斜視 116例(20%),A型內斜視 24例 (4.14%)。住院手術治療 87例,手術治療率62.14%,其中 A型內斜視 20例(22.99%),A型外斜視 67例(77.01%)。

表 2 兩組患者臨床資料比較 (±s)Tab le 2 Comparison of general data between two groups

表 2 兩組患者臨床資料比較 (±s)Tab le 2 Comparison of general data between two groups

分組 例數 手術年齡(歲)發病年齡(歲)病程(年)視遠斜視度(△)視近斜視度(△)A征程度(△)A型內斜視組 20 13±8 1.9±1.6 11±8 51±28 54±25 25±14 A型外斜視組 67 17±11 4.3±4.9 13±11 56±28 61±30 20±9 t值-1.331 P值 0.161 0.001 0.475 0.485 0.335 0.218-1.413-3.378-0.717-0.702-0.971

表 3 A征程度比較 [n(%)]Table 3 Comparison of the degree of A pattern

2.2 發病年齡比較 A型內斜視組和 A型外斜視組年齡分布總體不同,差異有統計學意義 (u=-3.08,P＜0.05,見表1)。

表 1 A型斜視的發病年齡分布比較 [n(%)]Tab le 1 Comparison of age distribution atonsetof deviation

2.3 一般情況比較 A型內斜視組患者發病年齡較 A型外斜視組明顯降低,差異有統計學意義 (P＜0.05);A型內斜視組和 A型外斜視組患者手術年齡、病程長短、視遠斜視度和視近斜視度、A征程度比較,差異無統計學意義 (P＞0.05,見表 2)。

2.4 A征程度比較 A型內斜視程度與A型外斜視程度分布差異無統計學意義(u=-1.3305,P＞0.05,見表 3)。

2.5 伴隨情況 A型內斜視 3例早產,1例有家族史;15例合并屈光不正,6例合并弱視,3例合并部分調節性內斜視,1例合并隱性眼球震顫,1例合并垂直分離性斜視 (DVD)。A型外斜視 3例早產,2例有家族史;38例合并屈光不正,9例合并弱視,3例合并隱性眼球震顫,2例合并上瞼下垂,1例合并 DVD。

2.6 眼球運動功能比較 A型內斜視組(40眼)上斜肌亢進者 17眼 (42.50%),A型外斜視組 (134眼)上斜肌亢進者69眼 (51.49%),兩組患者上斜肌亢進發生率比較,差異無統計學意義 (χ2=0.99,P＞0.05);兩組患者上斜肌亢進程度分布差異無統計學意義 (u=0.117,P＞0.05,見表 4)。

2.7 雙眼視功能比較 Bagolini線狀鏡檢查 A型內斜視組同時視 2例 (10.00%),A型外斜視組同時視 31例 (46.27%)。Titmus立體圖檢查 A型內斜視組周邊立體視 300″～3 000″1例 (5.00%),無立體視 19例 (95.00%);A型外斜視組黃斑立體視 80″～200″10例 (14.93%),周邊立體視 300″～3 000″7例 (10.45),中心凹立體視≤60″5例 (7.46%),無立體視45例 (67.16%)。兩組患者立體視分布不同,差異有統計學意義 (u=-2.53,P＜0.05,見表 5)。

表 4 上斜肌亢進情況比較 [眼 (%)]Table 4 Comparison of superior oblique muscle overaction

表 5 A型斜視立體視分布比較Tab le 5 Comparison of stereopsis of A pattern strabismus

2.8 手術情況 A型內斜視組行水平直肌垂直移位術 11例,單純行水平肌手術5例,上斜肌斷腱術 4例;A型外斜視組單純行水平肌手術 22例,水平直肌垂直移位術 20例,上斜肌斷腱術 19例,5例由于垂直度數大加行上直肌后徙術。

3 討論

我院同期收治的 7 206例斜視患者中,A型斜視 140例,占住院斜視總數的1.94%,占同期收治 580例 A-V征的24.14%。外斜 V征 352例 (60.69%),A型外斜視 116例 (20.00%),內斜 V征 88例 (15.17%),A型內斜視 24例(4.14%)。A-V征的發病排列順序與國內外報道一致,但構成比略有差異[1-4]。可能與醫院技術水平、病例來源有關。

A型斜視的病因尚不明確,有不同學說,而且每一種都有文獻論證[5]。本組病例分析,主要與上斜肌亢進有關。A型內斜視合并上斜肌亢進 42.50%,A型外斜視合并上斜肌亢進 51.29%,由于Helveston綜合征比較復雜 (A型外斜視、上斜肌亢進、DVD三聯征),本研究未進行統計,如果統計入內,A型外斜視中,合并上斜肌亢進將占 68.35%。上斜肌的第三作用為外轉,向下注視時過強的上斜肌產生外轉,使眼位向外分離。從統計學來看,A型內斜視和 A型外斜視斜肌的亢進程度無明顯差別。另有其他學說,水平肌學說認為 A型內斜視是由于外直肌肌力弱引起的向上方注視時的外展不足,A型外斜視是由于內直肌肌力弱引起的向下方注視時的外展過強。垂直直肌學說認為,A型內斜視是由于上直肌肌力強,A型外斜視是由于下直肌肌力弱。解剖方面的原因:蒙古人樣面容 (外眥部上移)患內斜時常伴下斜肌弱,形成 A型內斜視;反蒙古人樣面容 (外眥部無移位或稍下移)患外斜時常伴下斜肌弱,形成 A型外斜視。最近,Clark等[6]和 Demer[7]發現某些 A征與 pulley的異位或松弛有關。所以術前應特別注意患者解剖和神經支配方面的異常,明確發病原因。

A型內斜視發病年齡早,1歲以內發病占 45.00%,3歲以內發病占 85.00%。A型外斜視發病較晚,1歲以內發病占13.43%,3歲發病占 56.72%,兩組患者之間有明顯差異。由于 A型內斜視多在 3歲前發病,影響雙眼視功能的建立,所以A型內斜視的雙眼視功能差。但手術年齡、病程、視遠斜視度、視近斜視度兩者無明顯差異。A型內斜視的 A征程度 25△比 A型外斜視 20△平均大 5△,但無統計學差異。Lee等[8]總結 A型外斜視17.9△,A型內斜視 19.1△;Shin等[9]總結 A型外斜視 21.0△,A型內斜視16.2△,目前尚未發現對兩者 A型程度進行統計學比較的報道,A型內斜視大的原因有待進一步研究。由于隨訪時間短,本研究未對術后情況進行分析。

A型斜視多與上斜肌亢進有關,手術操作復雜,所以手術設計很重要。趙堪興[10]認為:(1)對無雙眼視功能的患者,凡是上斜肌亢進達到或超過 (++)者,均可選擇上斜肌斷腱術。 (2)對有正常視網膜對應,甚至有一定程度立體視的患者,主觀檢查 (用雙馬桿和同視機檢查)及客觀檢查 (眼底攝影)均能證實有內旋偏斜者,也可選擇上斜肌減弱術。如果有雙眼視功能又未能發現內旋偏斜,則禁行上斜肌減弱術。若上斜肌無明顯亢進,眼底像無明顯內旋,向上下方注視外斜差別在 20△以下可行內外直肌移位術,內直肌向上移位,外直肌向下移位。

綜上所述,由于 A型斜視病因復雜,其臨床表現多樣化,手術矯正前應根據不同的臨床特點進行手術設計及預后評價。

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