兒童呼吸道感染病原菌分布與耐藥性研究

底建輝

呼吸道感染是兒童最常見的一種疾病,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等苛養(yǎng)菌是引起兒童社區(qū)獲得性感染和呼吸道感染的主要致病菌,可以引起急性咽炎、喉炎、氣管炎、中耳炎、鼻竇炎、化膿性腦膜炎、敗血癥等,為了解兒科患者上述細菌的耐藥情況以指導(dǎo)臨床用藥,本研究對 2007年11月—2008年 5月冬春季節(jié)北京大興區(qū)人民醫(yī)院兒科呼吸道感染患者臨床分離的呼吸道感染常見菌株進行了藥敏試驗,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 隨機選取 2007年 11月—2008年 5月北京大興區(qū)人民醫(yī)院兒科門診急性呼吸道感染患兒,共 205例,年齡 1個月 ～7歲,其中男 111例,女 94例,男女比 1.18∶1。近三分之一的患兒就診前曾口服抗菌藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 使用超細鼻咽拭子采取鼻咽分泌物,立即放入含脫脂奶、葡萄糖和甘油的轉(zhuǎn)運基中,3 h內(nèi)分別接種于含桿菌肽的巧克力培養(yǎng)基及含慶大霉素的胰大豆蛋白胨(TSA)羊血平皿上,置 35℃含 5%二氧化碳培養(yǎng)箱,孵育24～48 h檢查細菌的生長情況。

1.2.2 菌株鑒定及藥敏試驗 菌株鑒定發(fā)現(xiàn)可疑肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌菌落,再用生物梅里埃 VITEK32細菌鑒定儀鑒定菌種。以 Kirby-Bauer(KB)法進行藥敏試驗,完成細菌病原學(xué)診斷及耐藥分析,判斷標(biāo)準參照美國國家臨床實驗室標(biāo)準 (M100-S12)。β-內(nèi)酰胺酶測定采用試管法。藥敏質(zhì)控菌株:流感嗜血桿菌 ATCC49247,金黃色葡萄球菌 ATCC29213、大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 急性呼吸道感染患兒鼻咽部病原菌檢出率 205例患兒檢出肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌 111株,病原菌的檢出率為 54.1%。3種細菌檢出率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.18,P＜0.05,見表 1)。

2.2 肺炎鏈球菌耐藥情況 49株肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達 91.8%,對克林霉素的耐藥率為 87.8%。對青霉素不敏感菌為 9株,不敏感率為 18.4%。49株肺炎鏈球菌中絕大多數(shù)至少對 10種抗菌藥物中的 1種耐藥,其中多重耐藥率為53.0%。對紅霉素不敏感菌株多伴有多重耐藥;未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株 (見表 2)。

表 1 205例呼吸道感染患兒鼻咽部細菌及多重耐藥檢出率 [株 (%)]Tab le 1 The isolating rateofpathogenic bacteria isolated from children with respiratory tract infection and multi-drug resistance

表 2 49株肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況Tab le 2 The antim icrobials resistance of 49 strains of streptococcus pneumoniae

2.3 流感嗜血桿菌耐藥情況 35株流感嗜血桿菌對復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率高達 85.7%,對四環(huán)素的耐藥率為 42.9%,對氨芐西林的耐藥率為 11.4%,對氯霉素的耐藥率為 5.7%。35株流感嗜血桿菌未發(fā)現(xiàn)對環(huán)丙沙星及慶大霉素的耐藥菌株(見表 3)。

2.4 卡他莫拉菌耐藥情況 27株卡他莫拉菌對氨芐西林和紅霉素的耐藥率均為 77.8%,對阿莫西林/克拉維酸及頭孢呋辛的耐藥率為 37%和 25.9%;對第三代頭孢菌素類、喹諾酮類,氨基糖甙類等兒科臨床應(yīng)用少的藥物耐藥率低 (見表4)。

表 3 35株流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥情況Tab le 3 The antimicrobials resistance of 35 strainsof haemophilus

表 4 27株卡他莫拉對抗菌藥物的耐藥情況Tab le 4 The antimicrobials resistance of 27 strains of Moraxella catarrhalis

3 討論

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是兒童呼吸道感染的常見致病菌[1]。耐藥率在不少地區(qū)呈現(xiàn)增長趨勢,耐藥狀況也很嚴峻。據(jù)文獻報道,對兒童鼻咽部分離菌株抗菌藥物耐藥性的監(jiān)測被認為是評估社區(qū)感染耐藥菌株流行的最實用方法[2]。

有研究表明,兒童呼吸道感染中 73%的是肺炎鏈球菌[3]。隨著紅霉素的廣泛使用,肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率越來越高。亞洲國家肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥程度遠遠超過歐美國家,總耐藥率已達到 53.1%[4]。國內(nèi)肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥問題更為嚴重,且以高耐藥為主[5]。本研究顯示肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率高達 91.8%,對克林霉素的耐藥率為 87.8%,呈高度耐藥,對四環(huán)素、慶大霉素也有較高的耐藥率。紅霉素在臨床應(yīng)用較廣泛,但四環(huán)素、慶大霉素及克林霉素在兒科已停用多年,耐藥如此嚴重可能與近年來此類藥物在食用動物飼料中的大量存在有關(guān)。本研究顯示肺炎鏈球菌的多重耐藥問題相當(dāng)嚴重,高達 53.0%,且以紅霉素、克林霉素及四環(huán)素聯(lián)合耐藥為主,與有關(guān)報道一致[6],造成這一結(jié)果的可能原因是流行菌株的播散多以克隆形式進行[6]。本研究提示,在北京地區(qū)肺炎鏈球菌對許多非 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物出現(xiàn)了不同程度的耐藥,故當(dāng)確診該菌感染時應(yīng)盡可能避免使用上述抗菌藥物。目前耐青霉素肺炎鏈球菌已成為許多國家研究的熱點,肺炎鏈球菌不產(chǎn)生 β-內(nèi)酰胺酶,耐藥機制是由于青霉素作用靶位——青霉素結(jié)合蛋白的改變,改變后的青霉素結(jié)合蛋白與抗菌藥物的親和力下降。我國肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為 4.0%～64.9%[7]。本研究對青霉素的不敏感率為 18.4%,處于較低水平,這可能與本地區(qū)青霉素應(yīng)用不廣泛、氣候環(huán)境及人口因素等有關(guān)。對氨芐西林的耐藥率也不高,提示青霉素及氨芐西林仍是治療肺炎鏈球菌感染價廉而有效的藥物。肺炎鏈球菌對第二代頭孢菌素的頭孢呋辛和第三代頭孢菌素的頭孢曲松的耐藥率分別為 14.3%、2.0%,敏感性比較好。因此兒童呼吸道細菌感染時,應(yīng)盡量避免使用非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。

氨芐西林是治療流感嗜血桿菌感染的常用藥,流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥機制有兩方面,主要是產(chǎn)生 TEM-1和ROM-1型 β-內(nèi)酰胺酶,該機制由質(zhì)粒介導(dǎo),部分為質(zhì)粒結(jié)合子,并攜帶完整的 TnA型轉(zhuǎn)座子及其他耐藥基因;另一機制是細胞壁上青霉素結(jié)合蛋白突變導(dǎo)致與氨芐西林的親和力下降[8]。有研究顯示我國廣州地區(qū)流感嗜血桿菌產(chǎn) β-內(nèi)酰胺酶率由 2001年的 9.91%上升到 2007年的 36.48%[9],上升速度之快令人擔(dān)憂,本研究中35株流感嗜血桿菌中有 18株產(chǎn) β-內(nèi)酰胺酶,產(chǎn)酶率為 11.4%,還沒有明顯的增高。與北京2001年研究[10]相比,本組流感嗜血桿菌對氨芐青霉素耐藥率沒有明顯的增高,但對頭孢類抗菌藥物耐藥率有所升高,考慮與本地區(qū)青霉素類抗菌藥物使用少而頭孢類抗菌藥物普遍使用有關(guān)。流感嗜血桿菌對復(fù)方磺胺甲口惡唑耐藥率為 85.7%,不適宜應(yīng)用治療流感嗜血桿菌感染。從耐氨芐西林流感嗜血桿菌的耐藥模式來看,耐氨芐西林流感嗜血桿菌同時伴有對氯霉素、四環(huán)素和復(fù)方磺胺甲口惡唑的多重耐藥性。流感嗜血桿菌對氯霉素耐藥率較低,為 5.7%(2/35),但氯霉素耐藥株同時伴有氨芐西林耐藥現(xiàn)象,因為氯霉素耐藥大多因氯霉素產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶所致,流感嗜血桿菌可以同時產(chǎn)生 β-內(nèi)酰胺酶和乙酰轉(zhuǎn)移酶,從而決定了對氨芐西林和氯霉素的同時耐藥[11]。本研究顯示流感嗜血桿菌對常用 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性較低,對阿奇霉素的耐藥性低,出現(xiàn)了 1株耐藥,這可能是實驗誤差所致。本研究未發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌對環(huán)丙沙星和慶大霉素的耐藥菌株,考慮可能是此類抗菌藥物在兒科臨床很少應(yīng)用有關(guān)。

過去認為卡他莫拉菌是人類和其他動物上呼吸道的正常定植菌之一,但近年來有報道顯示,在呼吸道感染患兒的痰標(biāo)本中,它的分離率僅次于流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌[1]。它的一個重要特征是其中至少90%的細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,從而導(dǎo)致青霉素和氨基青霉素類抗菌藥物耐藥。本研究中 27株卡他莫拉菌中有 18株產(chǎn) β-內(nèi)酰胺酶,產(chǎn)酶率為 66.7%,對氨芐西林高度耐藥。從藥敏試驗結(jié)果看,卡他莫拉菌對兒科臨床常用 β-內(nèi)酰胺酶類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象比較嚴重,如氨芐青霉素、第二代頭孢菌素、紅霉素,甚至對 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑如阿莫西林/克拉維酸耐藥率也達到37.0%,而對喹諾酮類的環(huán)丙沙星、氨基糖苷類的慶大霉素、第三代頭孢菌素類的頭孢曲松、單酰胺類的氨曲南以及兒科臨床很少使用的氯霉素和復(fù)方磺胺甲口惡唑等均呈現(xiàn) 80.0%～90.0%的敏感,并且多重耐藥率也不高,為 14.8%。臨床醫(yī)生對卡他莫拉菌引起的呼吸道感染,應(yīng)考慮到兒童用藥的禁忌證,以避免不合理用藥引起嚴重后果。

綜上所述,隨著兒科呼吸道感染治療中廣泛和過度應(yīng)用 β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的耐藥問題較為嚴重,肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥性均很高;流感嗜血桿菌耐藥情況尚不嚴重;卡他莫拉菌對氨芐西林和紅霉素的耐藥性均高。應(yīng)加強對呼吸道常見致病菌的耐藥性監(jiān)測,合理使用抗菌藥物。兒童呼吸道發(fā)生細菌感染時,應(yīng)盡量避免使用非 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,有條件的情況下,最好依據(jù)藥敏試驗結(jié)果來選擇抗菌藥物。

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