推衍 12導聯心電圖對老年骨科患者術中心肌缺血監測的臨床價值分析

張靜梅,韓林華

隨著人口老齡化,老年骨科手術患者比例逐年增多,其圍術期心血管意外危害較大,如何對圍術期心肌缺血發生情況進行有效監測至關重要。本研究探討了推衍12導聯心電圖對老年骨科術中心肌缺血連續監測的臨床價值,現將方法及結果報道如下。

1 資料與方法

圖 1 EASI-12導聯心電圖電極位置Figure 1 Placement of leads for derived 12-lead electrocardiography

1.1 一般資料 選擇我院 2006年 10月—2007年 6月行擇期老年骨科手術患者95例為研究對象,男 41例,女 54例;年齡 60～93歲,平均 (70±7)歲;美國麻醉醫師協會全身體格狀況分級標準(ASA)為 I～II級。麻醉方式:全麻 23例,腰/硬麻醉 60例,神經阻滯 12例。手術體位分為仰臥、俯臥或側臥。術前均行標準 12導聯心電圖及血生化檢查。排除對 ST段監測有干擾因素者:過度通氣、左室功能不全、傳導異常、心房纖顫、心房撲動、預激綜合征、精神藥物、抗心律失常藥物、洋地黃和電解質異常等[1],及術中頻繁應用電刀嚴重影響監測質量者。

1.2 儀器設備 飛利浦公司 2005年生產的 MP30多功能監護儀,具有推衍 12導聯心電圖連續監測功能:能顯示 12導聯ST段抬高與壓低的具體數值,精確到0.01 mV;可調節各導聯 ST段測量點;最小測量間隔為 12 s,并可儲存 48 h。

1.3 實施方法 患者進入手術室后,應用 MP30多功能監護儀對其進行 EASI心電監護,S電極放置于胸骨的上端,E電極放置于胸骨的下端 (平第 5肋間),A和 I電極分別放置于左、右腋中線,和 E電極同一水平,剩下的參考電極 G可放在任何位置 (見圖 1)。首先在監護儀上設定 ST段測量點,ISO點即基線點設的定于 QRS波形起點,J點設定于 QRS波形終點,當患者心率 ＜100次 /min時,ST段測量點設定于 J點后 80毫秒,當患者心率 ＞100次/min時,ST段測量點設定于 J點后 60毫秒。ST測量點的設定以標II導聯為主,同時參考 V2和 V5導聯。監測頻率設定為 1次 /12 s。

表 1 未發生心肌缺血和發生心肌缺血患者臨床資料比較Tab le 1 Comparison of clinical data between patients happened myocardial ischemic events and others no happened

1.4 麻醉方式 全身麻醉:術前用藥為地西泮 10 mg和阿托品 0.5 mg肌肉注射,入室誘導用藥為芬太尼 1～4μg/kg、維庫溴銨 0.07～0.15 mg/kg、丙泊酚 1.0～2.5mg/kg,術中維持為緊閉時吸入異氟烷 1.0%～2.5%,靜脈滴注瑞芬太尼0.1 ～0.5 μg· kg-1· min-1和丙泊酚 0.05～0.10 mg-1· kg-1·min-1,間斷追加維庫溴銨 0.05 mg/kg,蘇醒常規新斯的明 1 mg加阿托品 0.5mg拮抗。入圍患者均在手術室內拔除氣管導管。腰/硬麻醉:穿刺部位 L3～4或 L2～3腰麻重比重 0.5%布比卡因 1.4～2.2 ml,硬膜穿刺點同腰麻,藥物為 1.0%利多卡因。神經阻滯麻醉藥物為 1.3%利多卡因加 0.33%羅哌卡因 20～30 ml。腰/硬麻醉和神經阻滯麻醉需要時靜脈輔助芬太尼 0.05～0.1mg。

1.5 診斷標準 圍術期心肌缺血的診斷標準,參考 “3個一”[1],即 ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV,持續 1 min以上,與另一次缺血發作至少間隔 1 m in。實驗中認為≥2個相鄰導聯同時出現上述表現,并排除體位變動引起的偽差,才診斷為心肌缺血。

1.6 記錄項目 術前情況:性別、年齡、術前心電圖,術中記錄:麻醉方式、ST段壓低的最大數值、發生心肌缺血的最快心率及心肌缺血的持續時間。

1.7 統計學方法 采用 SPSS 11.5統計軟件,將結果進行分組計數資料的四格表χ2(校正)檢驗,以 P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 95例老年骨科患者術中心肌缺血發生率為 36.8%(35/95),其中全身麻醉43.5%(10/23),腰硬麻醉 40%(24/60)和神經阻滯麻醉8.3%(1/12)。

2.2 未發生心肌缺血和發生心肌缺血患者臨床資料比較 未發生心肌缺血者合并高血壓的比例明顯低于發生心肌缺血者,差異有統計學意義 (P＜0.05);兩組余指標間差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 1)。

2.3 術中發生的心肌缺血事件,70%(49/70)持續時間 ＜5 min;72.9%(51/70)ST段壓低≤0.15 mV。

3 討論

圍術期心肌缺血 (PMI)的發生率為8%～37%[1]。老年患者大多合并不同程度的動脈硬化,而心臟是主要的受累器官,圍術期心肌缺血的發生率必然較高,如何對心肌缺血發生情況進行有效監測有重要的臨床價值。

1980年 Dower等[2-3]發明了一種推衍心電圖,心電圖信號來自 4個胸部電極和1個參考電極。2002年在飛利浦醫療公司資助下 Field等[4]通過大樣本研究,更新了EASI推衍 12導聯的轉化系數,使得推衍心電圖與標準心電圖更接近。近年來EASI心電圖用于心肌缺血監測和診斷的研究日漸增多[5-7]。本研究將 EASI心電圖用于老年骨科術中心肌缺血的監測,通過將基線點 (即 ISO點)設定于 QRS波形起點,J點為 QRS波群終點,并且依心率是否 ＞100次/m in來調整 ST段測量點在 J點后 80毫秒還是 60毫秒[8],從而減小心率變化對 ST段測量的影響。

為了提高診斷的準確性和合理性,本實驗提出≥2相鄰導聯同時出現 “3個一”表現才診斷為心肌缺血。依此診斷標準得出不同的麻醉方式術中心肌缺血的發生率,全身麻醉術中心肌缺血發生率最高,神經阻滯術中心肌缺血發生率最低。分析原因,神經阻滯麻醉僅對患者某一肢體實施麻醉,阻滯對呼吸循環影響小,故心肌缺血發生率低。實施腰/硬麻醉的患者,麻醉平面達到 T10即能滿足多數手術需要,麻醉效果確切,同樣對血流動力學影響較小。全身麻醉誘導期和蘇醒拔管期血流動力學波動較大,特別是蘇醒拔管期,在沒有復蘇室的情況下,患者由能耐受手術的較深麻醉狀態在很短時時間內轉變為淺麻醉、蘇醒狀態,氣管導管和吸痰刺激、疼痛刺激必然引起心率增快、血壓升高,心肌耗氧大于心肌供血,從而更易發生心肌缺血。

本研究發現發生心肌缺血的患者術前合并高血壓病的比例明顯高于未發生心肌缺血患者,提示術前合并高血壓為術中心肌缺血的易患因素,這同 Rodanant等[9]研究結果一致。高血壓患者由于動脈硬化等原因,對缺氧的耐受性較差,當血壓低于原水平 25%時,心肌的血液灌注將減少,容易發生心肌缺血;當血壓較原血壓水平升高 30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時,可增加心肌做功和氧耗,也可誘發心肌缺血和心律失常的發生。當術中推衍心電圖顯示有心肌缺血發生時,首先考慮血壓是否嚴重偏離患者的適應范圍,麻醉深度是否合適,血氧飽和度、呼氣末二氧化碳的監測是否正常,術中失血、失液是否得到合理補充。當給予上述處理后推衍心電圖顯示的心肌缺血情況是否得到改善。

圍術期心肌缺血多呈局限性,無明顯臨床癥狀和血流動力學改變,即無痛性心肌缺血,它主要依賴各種監測:心電圖、動態心電圖、超聲心動圖、心動記波圖、心肌酶等[1]。鑒于此,本實驗參考動態心電圖診斷無痛性心肌缺血的診斷標準。結果發現在腰/硬麻醉和神經阻滯麻醉中發生的心肌缺血事件,全部患者沒有心臟不適主訴 (全麻病例無從知曉)。監測過程中也沒有發現因心肌缺血而引發的循環抑制。經統計得出術中發生的心肌缺血事件絕大多數持續時間較短,ST段壓低程度較輕,這和無痛性心肌缺血的表現和特點相一致。

推衍 12導聯心電圖電極定位簡潔、抗干擾能力強[4,10-12],用于術中心肌缺血的監測全面、無創、靈敏。實驗中得出高血壓病為術中發生心肌缺血的易患因素,術中發生的心肌缺血主要為無痛性心肌缺血。

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