骨圓針內固定加植骨治療鎖骨骨折骨不連及再發骨折

廣東省東莞市大朗醫院骨科，廣東 東莞 523778

自2000～2009年，我院采用切開復位克氏針或鋼板螺釘內固定術治療鎖骨骨折351例，有骨不連7例，有4例患者出現拆除鋼板后再發骨折，后經骨圓針內固定加髂骨植骨治療獲痊愈。現報告如下。

1 臨床資料

本組11例，男7例，女4例。年齡27～56歲，平均38歲。左側5例，右側6例。原始損傷均系鎖骨中外1/3粉碎性骨折。內固定時間6-12個月，平均8個月。其中4例因螺釘從骨折端拔出，鋼板松動再現畸形及疼痛而就診，X線攝片顯示鎖骨骨折端成角移位；3例X線攝片發現鎖骨骨折端吸收，斷端被硬化骨封閉，不連續；4例患者出現拆除鋼板后，鎖骨直徑變細，有骨質疏松，在患者持重物后，在拆除內固定術后10-40天再發骨折，以上11例骨折均采用清除硬化骨，打通髓腔，骨圓針內固定，自體髂骨植骨術，11例患者隨訪3-12月，平均8月。

2 治療方法

2.1 手術方法 頸叢或氣管插管全麻起效后，患者仰臥在手術臺上，用砂枕墊高患側肩部，常規消毒鋪巾，取鎖骨骨折端上橫行切口，長約3cm，顯露鎖骨骨折端及骨不連部位，探查見骨折端骨膜薄、骨皮質表面粗糙，末端變細變尖，骨髓腔被硬化骨封閉，斷端間纖維連接。首先清除纖維組織，咬除變尖硬化骨折端，用粗細適當的電鉆鉆通兩側骨髓腔。用直徑合適、兩端銳利的骨圓針從遠骨折端髓腔鉆入，貫穿鎖骨遠端骨皮質，從皮下穿出，反轉鉆頭方向，將骨圓針后退使之與遠骨折斷端平齊，將骨折復位，將骨圓針旋轉前進穿入近骨折端髓腔，從骨皮質穿出直至穿透皮膚，取自體髂骨，修剪成松質骨條，植于鎖骨斷端周圍。用鎖骨周圍肌肉縫合包圍植骨條，將從鎖骨骨皮質的穿出的骨圓針兩殘端折彎，修剪多余的骨圓針，檢查骨折端固定滿意，沖洗傷口，縫合皮下及皮膚。

圖1 患者骨折內固定手術后2年

圖2 內固定術后再發骨折

2.2 術后處理 將患肢三角巾固定于屈肘90°位1～2周，使用抗菌素3-5天，同時開始肌肉鍛煉及關節活動。住院期間每周復查X線片1次，出院后每1～2個月復查X線片1次。術后12～18個月取出骨圓針。

圖3 骨圓針髂骨植骨術后

圖4 手術后1月復查提示骨痂生長

圖5 手術后半年骨折已愈合

圖6 骨圓針取出術后復查

3 結果

本組11例，術后 X線片示鎖骨骨折端對位對線良好，骨圓針內固定滿意。隨診3～12個月，均達骨性愈合。鎖骨骨折端較手術前增粗，無明顯骨質疏松，無骨圓針松動退出皮膚外。肩關節外展屈伸及旋轉活動正常。根據JOA肩關節評分系統評價：優8例，良2例，一般1例。優良率90.9%。

4 討論

鎖骨骨折骨不連的原因，鎖骨骨折臨床多見，常常為單側，個別為雙側。骨不連常見于粉碎性，究其原因：1）與骨折部位的關系：上肢或肩部的傳導外力在鎖骨中1/3與外1/3交界處產生一剪式應力[1，2]，本組患者均發生在此部位。2）內固定時骨膜剝離過多：粉碎性骨折為了恢復較好的解剖位置，過多地剝離骨折塊附著的肌肉及骨膜，游離骨片失去血液供應，延長了骨折愈合時間，甚至導致骨不連。3）內固定松動：鎖骨呈“s”形，兩端扁平，中間為不規則圓柱狀，克氏針選擇粗細不合適，沒有貫穿整鎖骨骨折端兩側骨皮質，一端位于髓腔，另一側從皮質穿出，骨圓針只有一端折彎，單側骨皮質固定，難以維持骨折，早期沒有選用三角巾懸吊固定，骨折端無法得到長期穩定，進而影響骨痂生長。4）異物嵌頓：為了固定游離骨片，常常使用鋼絲或絲線，而骨折端的松動又會使鋼絲或絲線順勢滑入斷端成為嵌頓物，影響愈合[3]。

鎖骨骨折鋼板內固定取出術后再發骨折的原因是由于鋼板固定后應力遮擋，骨質有骨質疏松，應力作用后引起再發骨折。

對于鋼板內固定術后再次引發的骨折，重新鋼板內固定切口長且骨膜剝離廣泛，再次影響血供，易出現骨不連，鋼板易出現應力遮擋，甚至再次出現拆除鋼板后發生骨折[4]；手術鉆孔及鋼板螺釘固定，有醫源性骨折，損傷鎖骨下方神經、血管及肺尖的危險。

鎖骨骨折不連的治療，我們采用取髂骨植骨加骨圓針內固定治療的方法，效果尚佳。對于骨不連的病例，病灶節段不太長，骨圓針屬髓內固定，小切口即可解決手術顯露，減少了對骨膜的再次損傷，骨圓針髓內固定既減少了鋼板固定的應力遮擋，由于兩端均穿透骨皮質，并且雙側折彎，能克服鎖骨縱向牽拉力和橫向剪切力，起到了穩定骨折端的作用。取髂骨植骨，移植骨不僅起到“架橋”作用，而且還可以提供豐富的成骨細胞和成骨因子，而松質骨較皮質骨修復快[5]，因此，取髂骨時需去除骨皮質外板，修剪成火柴棒狀松質骨條即可。在行骨圓針內固定時，同時清除了骨折硬化端，打通骨髓腔并能維持骨髓腔通暢，為骨折愈合創造了條件。

[1]姜春巖，魯誼，朱仕文.肩關節損傷.積水潭實用骨科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：961-967.

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[3]朱通伯，顏小瓊.論“骨折不愈合”的發生原因及其治療方案[J].中國矯形外科雜志，2006，14（24）：1841－1843.

[4]尹建平，吳建國，王達忠，等.鎖骨鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13（20）：1589－1590.

[5]BoyerM，Axelrod TS.Atrophic nonunion of the clavicle．J Bone＆Joint Surg 1997，79-B（2）：301.