急性腦出血患者兩周內死亡的危險因素分析

王新榮

腦出血 (intracerebral hemorrhage,ICH)是臨床上常見的腦血管病,致殘、致死率極高,30d內的病死率為 30% ～52%,多因血腫擴大、嚴重腦水腫及腦疝所致[1]。對急性腦出血近期預后轉歸的正確預測一直是備受關注的問題。本研究回顧性分析了急性腦出血患者入院時最高體溫、意識狀態等因素和患者兩周內死亡之間的關系,旨在為腦出血的救治和預后判斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2003年1月—2008年4月我院神經內科住院的急性腦出血患者 66例,其中,男 44例,女性 22例,年齡 38～91歲,平均年齡 (64.13±16.25)歲。所有患者均經 CT掃描證實。常規治療包括降低顱內壓、保持生命體征平穩、頭部物理降溫和預防抽搐發作等;2例行開顱血腫清除術(術后存活),4例行微創血腫碎吸術 (術后存活 3例,1例死亡)。

1.2 方法 采用回顧性分析,內容包括一般臨床資料,記錄各患者的性別、年齡、出血部位、出血量、入院時的意識狀況、入院 24h內最高體溫、是否合并糖尿病、病程中是否合并上消化道出血等。

1.3 統計學方法 采用 SAS 8.2統計軟件進行統計學分析,將變量帶入 Logistic回歸模型進行危險因素分析。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況與治療結果 66例患者兩周內死亡 13例,病死率為 19.70%。患者性別、年齡、出血部位、出血量、入院時的意識狀況、入院 24h內最高體溫、是否合并糖尿病、病程中是否合并上消化道出血等與治療結果情況見表1。

2.2 各影響因素和急性腦出血兩周內死亡的關系 以治療結果為因變量 (存活、死亡二分類),以性別、年齡、出血部位、出血量、入院時的意識狀況、入院 24h內最高體溫、是否合并糖尿病、病程中是否合并上消化道出血等為自變量,采用多元 Logistic逐步回歸分析。入院 24h內最高體溫、入院時的意識狀況可以進入回歸方程。在最后的多元 Logistic回歸模型中,腦出血患者兩周內死亡的預測因素包括入院時的意識狀況、入院 24h內最高體溫、出血量 (P均 ＜0.05,見表1)。

2.3 Logistic回歸分析 用逐步法篩選自變量,指定變量進入模型和變量留在模型的顯著性水平均為 0.1。計算標準化回歸系數。入院 24h內最高體溫 ＞38.5℃者死亡的可能性是最高體溫≤38.5℃的 99.62倍,入院時意識狀況差 (昏迷或嗜睡)的死亡可能性是意識正常患者的 6.36倍。

表1 各影響因素與急性腦出血兩周內死亡的關系 〔n(%)〕Table 1 The relationship between the factorsand acute cerebral hemorrhage died within two weeks

3 討論

探討腦出血患者預后的影響因素對降低其病死率、提高其生活質量有十分重要的意義。一般而言,腦出血的預后取決于出血量的大小、Glasgow昏迷分數 (GCS)、腦室內是否有出血及積血量。預后不良的因素包括高齡、腦積水、深部腦出血、入院時血壓高以及需要機械通氣者。如果腦出血患者的出血量超過 40ml、GCS在 7分以下、血糖高于 8mmol/L并且中線結構向對側移位 5mm以上時、患者多在 24h內死亡。30d內病死率的預示因素包括意識障礙 (5分)、尿失禁 (4分)、吞咽困難 (3分)、入院時體溫超過 36.5℃ (2分)和無糖尿病史血糖升高者 (2分),最高 16分,超過 11分者 30d內發生死亡的危險性約為 75%[2]。

本次研究結果顯示,CT顯示的出血量、入院 24h內的最高體溫、有無意識障礙對兩周內的預后有非常明顯的影響。意識障礙程度是腦損傷程度的具體表現之一,有意識障礙者提示病情較重預后差;體溫超過 38.5℃,一般發生在患者出血量較大以及機體情況較差時,是機體遭重創后出現的急性損傷綜合征、應激和急性肺損傷或嚴重腦損傷的結果[3]。一般對幕上出血來講,出血量大者死亡的可能性增大,本次研究統計的腦出血量并沒有進入回歸方程,從臨床方面解釋的原因是:如果考慮到出血的部位,如腦干、小腦出血量較小危險性也很高,而由于腦葉部位便于手術治療,雖然出血量較大,存活的比例也很高。

積極處理有關臨床癥狀、體征及并發癥對急性腦出血患者預后極為有益。迄今為止,臨床上還沒有能夠極大地改善腦出血預后、降低病死率及致殘率的治療方法和預防措施。關注預后不良的關鍵因素,針對其可以改善的方面多做工作,尋找降低病死率的有效途徑,是臨床醫生的艱巨任務。

1 史玉泉,周孝達.實用神經病學 [M].3版.上海:上海科技出版社,2004:834-835.

2 趙東明,王秋英.236例高血壓腦出血預后分析 [J].中華急診醫學雜志,2006,14(3):132-134.

3 高旭光.原發性腦出血 [J].中國全科醫學,2005,8(20):1647-1648.