國外社區衛生服務體系研究及啟示

閆 婧,黃國偉,張競超,賈真琳,姚 智,劉建國,李文慶,陳 嬌

隨著我國醫療衛生體系改革的深入,社區衛生服務體系作為其重要組成部分受到廣泛關注。為了建立適應我國國情、能使有限資源發揮最大效率的社區衛生服務體系,應在對他國的社區衛生服務體系進行研究的基礎上,探索分析各國社區衛生服務體系的特點、組織結構、服務的供給方式,借鑒國外社區衛生服務模式的優點,以我國國情為基礎,對現行體制進行合理的改革,制定出適合我國國情的社區衛生服務體系。本研究通過對國外相對完善的社區衛生服務體系進行分析,并根據分析結果,對我國社區衛生服務體系的發展提出相應的建議。

1 國外的社區衛生服務體系

1.1 美國社區衛生服務體系 美國的衛生服務系統由社區衛生服務和醫院服務兩大部分組成,醫院包括私立醫院和公立醫院,而社區衛生服務主要由家庭醫生負責,家庭醫生通常以個體或集體的形式開業。居民就醫時一般先找家庭醫生,如果需要住院則由家庭醫生轉診到適合的醫院。

美國有著較為完善的社區衛生服務體系,社區公共衛生服務機構包括社區醫院、家庭式護理中心、社區衛生服務中心等[1]。社區醫院通常由地方政府、慈善機構或社區居民出資、捐資興建,服務于社區居民。社區醫院的平均病床數在 150張左右,主要是為急性病和外傷病人提供短期住院治療[2]。

家庭式護理中心 (nursing home)又稱為護理院或老年公寓,主要是為那些無法獨立生活又不需醫院治療的老年人服務。家庭式護理中心的醫療設備比較簡單,主要是為老年人提供生活照顧和簡單的醫療護理服務,同時又非常強調心理服務和健康促進[3]。因此,其人員配置主要包括兼職醫生、專業護士、助理護士和社會工作者等專業人員。

美國社區衛生服務中心 (community health service center)主要有三種類型:綜合性社區衛生服務中心,其人員配備比較全面,能夠提供醫療、預防、保健、健康教育等綜合性服務;以社區護理和照顧為主的社區衛生服務中心,主要是為社區居民提供家庭護理和生活照顧,由社區護士上門為病人提供專業護理,由助理護士上門為病人提供生活照顧;第三種類型為專科社區衛生服務中心,其中最常見的是社區精神衛生服務中心。

美國的社區衛生人員主要有:家庭醫生、社區護士、助理護士及其他專業人員[1]。其他人員分為兩類:專業人員,包括社會工作者、康復師、健康教育人員;后勤及輔助人員。

1.2 瑞典社區衛生服務體系 瑞典的醫療衛生服務機構包括區域性醫院、州醫院和社區健康服務中心三個部分,在公民健康、生病、功能障礙和無活動能力狀態下分別為其提供預防保健服務、臨床醫療服務、疾病康復服務和社會保障服務[4-5]。以 “為全體公民提供公平、高質量的醫療服務”為指導方針,實現將預防與醫療服務相結合,由社區醫療中心提供初級保健、預防保健、健康服務、綜合性醫療服務和專科性醫療服務,從而全面地保證公民的生命健康[6]。

瑞典國內包含680個初級衛生保健小區 (隸屬于 7個醫療保健區),每個初級保健小區內設置一個或多個社區衛生服務中心,負責 5 000～50 000名居民的醫療衛生服務[6]。社區衛生服務中心主要由全科醫生負責,全科醫生普遍有自己的專長,因此社區衛生服務中心不僅提供綜合性的醫療保健服務,還提供專科醫療服務。社區居民與全科醫生建立長期的醫療服務關系,并設置電子健康檔案,從而實現對社區居民的健康管理[7]。

在瑞典私人醫師可以與國家保險機構簽訂服務合同,根據合同規定來為居民提供醫療服務和向國家索取報酬[6,8]。瑞典的藥品市場由國家藥房壟斷經營,國家藥房負責全國的藥物研發、生產、銷售和使用的全過程[7]。

1.3 新加坡社區衛生服務體系 新加坡以社區為基礎構建醫療衛生服務體系,絕大部分醫療衛生服務是由社區醫療保健機構提供的,如健康教育、預防保健、婦幼保健、特殊人群的健康保健等。而社區的醫療保健和公共衛生服務則由社區發展理事會管理實施。

根據所有制不同,社區醫療保健機構分為三大類:公立醫療機構、社會慈善團體、私立醫療機構 (見圖 1)[9]。

圖 1 新加坡公共衛生服務體系Figure 1 Public health service system of Singapore

公立醫療機構由政府提供補貼,提供 80%的二級/三級醫療護理和 20%的初級保健服務 (如健康教育、預防保健等),并參與某些層面的全面保健 (如新加坡保健局的一些保健、預防宣傳活動等);社會慈善團體是長期護理的主要提供者(占總數的 70%);私立醫療機構在政府的監督管理下,提供80%的初級保健服務、20%的二級/三級醫療護理、30%的長期護理和大部分的全面保健服務[2]。在新加坡,初級衛生保健通過市場調節保持在一個較低的水平,二級和三級醫療服務主要由公立醫療機構提供,從而使公民能夠基本享有醫療衛生保健服務[3]。新加坡醫療衛生服務體系遵守病人逐級轉院制度,即病人先到社區醫院或私人診所就診,如社區醫院或私人診所沒能力治療,再轉診到大型的綜合醫院,由社區醫院推薦轉入大型綜合醫院的病人,收費比其他病人低[10]。逐級轉院制度可避免醫療資源的浪費,并體現了公平的原則。

2 對我國社區衛生服務體系的啟示

2.1 規范各職能部門的服務范圍 社區衛生服務體系各職能部門要明確各自服務范圍,避免出現服務遺漏或多部門同時服務現象,實現資源的有效配置,提高衛生服務效率和質量。在社區衛生服務體系建設中,應加強管理部門、服務機構和病人之間的溝通[5]。

2.2 加強社區衛生服務機構建設 加大社區衛生服務體系建設,實現以社區衛生服務、基層醫療衛生服務為主導的城鄉醫療衛生服務網絡。加強社區衛生服務機構的資源投入,以提高醫療衛生服務的覆蓋面。完善雙向轉診制度,以全科醫生為醫療衛生服務過程的守門人,使大部分健康問題在初級衛生保健層面上得到解決,并通過相應的預防手段有效地控制疾病的發生和發展[2,9]。全科醫生應提供診療疾病服務,并針對不同的病癥對病人進行分流。

2.3 發展健康的全程照顧 建立以全科醫生為中心的社區衛生服務體系,使居民與全科醫生建立長期的醫療保健服務關系,并以全科醫生為中心建立居民電子健康檔案,從而更好地保障和促進居民的健康水平,保證醫療衛生服務的連續性[7]。加強全科醫生隊伍建設,使其能為社區居民提供綜合性的保健服務和專科醫療服務,從而建立起相互信任的醫患關系。

1 葛恒云 .美國的醫療服務體制及其對我國社區醫療工作的啟示[J].中國衛生事業管理,2007,(5):353-354.

2 徐芬,李國鴻.國外醫療服務體系研究 (二)[J].國外醫學衛生經濟分冊,2005,22(4):145-152.

3 顧麗梅.英、美、新加坡公共服務模式比較研究——理論、模式及其變遷 [J].浙江學刊,2008,45(5):107-112.

4 吳鳴 .解讀瑞典醫療衛生體制的基本內涵 [J].山東衛生,2008,8(11):56-57.

5 周紅霞.瑞典公共衛生體系的基本概念 [J].中國公共衛生管理,2008,24(2):220-222.

6 李國鴻.瑞典醫療服務體系研究 [J].國外醫學衛生經濟分冊,2006,23(2):49-55.

7 侯寧.瑞典醫藥衛生體制與藥學服務及其啟示 [J].中國藥業,2009,18(12):13-14.

8 Ruud Ter Meulen.Fabrice Jotterand.Individual Responsibility and Solidarity in European Health Care[J].Journal of Medicine and Philosophy,2008,33:191-197.

9 毛阿燕,雷海潮,鐘東波 .新加坡衛生服務體系概述 [J].中國衛生政策,2002,13(7):49-51.

10 李魯 .社會醫學 [M].2版 .北京:人民衛生出版社,2006:193-198.