維持性血液透析患者不同血管通路比較

陳燊,黃雯

血管通路的建立是維持性血液透析的重要環節,目前常用的血管通路包括自體動脈 -靜脈內瘺 (AV內瘺)、半永久插管和聚四氟乙烯 (PTFE)人工移植血管等,血管通路相關并發癥包括血栓、感染等,本研究旨在對比分析常用的 3種血管通路的透析血流量、尿素清除指數 (Kt/V)以及并發癥發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年 3月—2010年 2月在北京同仁醫院血液透析中心進行血液透析的 58例患者為研究對象。將 58例患者分為 3組,自體 AV內瘺組 30例,男 14例,女 16例;年齡 35～77歲,平均 (59.8±10.6)歲;原發疾病:糖尿病腎病 14例,腎小球腎炎 5例,高血壓腎病 5例,藥物性腎損害 2例,多囊腎 2例,不明原因 2例。半永久插管組 18例,男 8例,女 10例;年齡 48～72歲,平均(60.9±8.3)歲;原發疾病:糖尿病腎病 9例,腎小球腎炎 3例,高血壓腎病 3例,藥物性腎損害 1例,多囊腎 1例,不明原因 1例。PTFE人工血管組 10例,男5例,女 5例;年齡 44～71歲,平均(60.4±9.1)歲;原發疾病:糖尿病腎病 5例,腎小球腎炎 1例,高血壓腎病 1例,藥物性腎損害 1例,多囊腎 1例,不明原因 1例。

1.2 方法 3組患者均每周透析 3～4次,每次 4 h,血流量 200～300 Ml/min,使用 Nipro16G穿刺針,F7透析器 (聚砜膜),透析器及血管路均為一次性使用。半永久插管組除堅持規律的肝素封管外,每 4周向管腔內注入 5 000 U尿激酶 +肝素鈉封管 1次。分別記錄 3組患者的每次透析血流量、血壓,每月檢查血常規、腎功能、全段甲狀旁腺素 (PTH)及感染、血栓形成等并發癥,應用 Daugirdas公式計算 Kt/V,比較 3組患者的透析血流量、Kt/V及感染、血栓形成的發生率差異。觀察期限為 1年。

1.3 統計學方法 應用 SPSS 11.5軟件進行統計學分析,計數資料的比較采用χ2檢驗,計量資料的比較采用方差分析,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的透析血流量及 Kt/V比較3組患者的透析血流量、Kt/V間差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表 1)。

2.2 3組患者的并發癥比較 AV內瘺組、半永久插管組、PTFE人工血管組患者血栓形成發生率分別為 7/30、9/18、1/10,3組患者血栓形成發生率間差異有統計學意義 (χ2=6.036,P＜0.05),其中半永久插管組血栓形成發生率明顯高于AV內瘺組和 PTFE人工血管組,差異有統計學意義 (P＜0.05),而 AV內瘺組和 PTFE人工血管組的血栓形成發生率間差異無統計學意義 (P＞0.05)。AV內瘺組、半永久插管組、PTFE人工血管組患者感染發生率分別為 5/30、8/18、1/10,3組患者感染發生率間差異有統計學意義(χ2=6.059,P＜0.05),其中半永久插管組感染發生率明顯高于 AV內瘺組和PTFE人工血管組,差異有統計學意義(P＜0.05),而 AV內瘺組和 PTFE人工血管組的感染發生率間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表 1 3組患者的透析血流量及 Kt/V比較 ±s)Tab le 1 Comparison of blood flow in hemodialysis and Kt/V in three groups

表 1 3組患者的透析血流量及 Kt/V比較 ±s)Tab le 1 Comparison of blood flow in hemodialysis and Kt/V in three groups

組別 例數 透析血流量(ml/min) Kt/V AV內瘺組 30 230±20 1.25±0.17半永久插管組 18 220±21 1.26±0.31 PTFE人工血管組 10 220±11 1.28±0.29 F值.547 P值 0.052 0.582 3.116 0

3 討論

維持性血液透析患者理想的永久性血管通路要求能夠提供足夠的血流量進行透析,并能使用較長時間、并發癥少。AV內瘺可長期使用,所需干預少,比較接近理想標準。研究顯示,由于糖尿病成為導致終末期腎病的首要原因及透析患者的高齡化,導致患者血管條件差無法實施 AV內瘺成形術或者反復動靜脈內瘺成形術后血管耗竭現象日漸突出[1-2],目前臨床多采用半永久插管和 PTFE人工血管作為備選血管通路。半永久插管、PTFE人工血管主要并發癥是血栓形成與感染。

本研究選取同一透析中心、采用不同血管通路透析的患者進行觀察,發現 AV內瘺組、半永久插管組、PTFE人工血管組患者的透析血流量、Kt/V無明顯差異,表明 3種血管通路均能提供足夠透析血流量和保證透析的充分性。半永久插管感染發生率為 8/18,明顯高于 PTFE人工血管組和 AV內瘺組,主要原因:(1)導管和皮下隧道具有一定開放性,容易發生感染;(2)血透患者多為非住院患者,無菌觀念差,居家生活如洗浴等容易引起導管相關感染。國外研究顯示近 10年來,導管相關感染發生率增加 2倍,直接影響慢性腎臟病患者的死亡率、生存質量和醫療費用[3]。

盡管本研究采用定期尿激酶 +肝素封管方式預防血栓形成,但半永久插管組血栓形成發生率仍明顯高于 PTFE人工血管組與 AV內瘺組。半永久插管組血栓高發的原因:(1)半永久插管所用材料為硅膠或聚氨基甲酸酯,生物相容性較差;(2)半永久導管在非透析狀態下,需要常規肝素封管,血流動力學方面存在先天缺陷。

本研究發現 PTFE人工血管組無論在透析血流量和透析充分性方面,還是在感染率和血栓形成發生率方面都更接近于AV內瘺組。主要得益于 PTFE血管具有其他血管材料不可比擬的優點,如取材容易、生物相容性好、容易穿刺,對感染和血栓均有一定的抵抗性等,與文獻報道相一致[4-5]。研究發現 PTFE血管最常見的并發癥血栓形成除與手術相關外,還與穿刺技巧有關。我中心在首次穿刺時均有醫生和責任護士在 B超引導下共同確認血流方向,標記血管走行,確認動靜脈穿刺點,評估人工血管通暢情況。對 “U”型人工血管內瘺在 “袢”的兩側分別向心方向穿刺,對 “J”型人工血管內瘺的靜脈穿刺點應選在自體的表淺靜脈。在人工血管內瘺上的穿刺角度與皮膚成 20～45°,針尖斜面向上,每次穿刺應距上一次穿刺點 0.5～1.0 cm,縱向呈階梯式安排每次的穿刺點,橫向可穿刺人工血管的左、中、右 3個側面,盡量加大人工血管的使用面積。

綜上所述,AV內瘺為血液透析患者的首選血管通路;PTFE人工血管比半永久插管具有更低感染率和血栓形成發生率,當 AV內瘺不能建立時,PTFE人工血管可能為更好的選擇。

1 Malek T,Alvarez-Ude F,Gil MT,et al.Changes in vascular access in a dialysisunit in recent years:planning problems,change in preferences,or demographic change?[J].Nefrologia,2008,28(5):531-538.

2 Lafrance JP,Iqbal S,Lelorier J,et al.Vascular access-related bloodstream infections in First Nations,community and teaching Canadian dialysis units,and other centre-level predictors[J].Nephron Clin Pract,2010,114(3):c204-212.

3 Barraclough KA,Hawley CM,Playford EG,et al.Prevention of access-related infection in dialysis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2009,7(10):1185-2000.

4 K izilisik AT,Kim SB,Nylander WA,et al.Improvements in dialysis access survival with increasing use of arteriovenous fistulas in a Veterans Adm inistrationmedical center[J].Am JSurg,2004,188:614.

5 Nikeghbalian S,Bananzadeh A,Yarmohammadi H.Difficult vascular access in patients with end-stage renal failure[J].Transplant Proc,2006,38(5):1265-1266.