CT引導經皮穿刺腹腔神經叢阻滯治療胃癌晚期疼痛的療效研究

付 霜,黃麗霞,曲丕盛,方 軍,連燕虹

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一,占全部惡性腫瘤死亡率的 23.3%,其發病率、死亡率為全身惡性腫瘤之首。雖然手術及放化療治療可延長胃癌患者的生存時間,但癌性疼痛發生率仍較高,嚴重影響患者的生活質量。目前治療晚期癌痛,除“三階梯”疼痛藥物治療外,腹腔神經叢阻滯 (neurolytic celiac plexus block,NCPB)可治療上腹部內臟痛[1]。雖然 NCPB可有效緩解胰腺癌引起的上腹痛,但因胰腺癌惡性程度高,病情進展快,故臨床缺少中遠期療效觀察結果,且對該治療的遠期生活質量和嗎啡類藥物攝入影響的評估仍存在爭議[2-3]。本研究選取伴有上腹部癌性疼痛的晚期胃癌患者并進行半年的隨訪觀察,分析 NCPB對胃癌晚期疼痛的臨床療效及其對嗎啡類藥物攝入量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 7月—2009年 7月我院收治的23例晚期胃癌并發癌性疼痛患者,均采用 “三階梯”鎮痛治療方案治療,且嗎啡用量≥90 mg/24 h或疼痛視覺模擬評分(VAS)≥5分,在患者要求或獲得患者/家屬知情同意情況下給予治療。排除惡病質、感染、凝血功能障礙、脊柱嚴重畸形或椎體轉移、腹腔神經叢已被癌塊或淋巴結包圍、臟器間界限不清者及心、肺、肝功能嚴重異常者。

23例患者中,男 19例,女 4例;平均年齡 (58±5)歲;上腹部疼痛 18例,腰背部疼痛 12例,全腹部疼痛 4例,肩部疼痛 1例;21例經過根治性或姑息性手術,16例接受過化療。1.2 方法 術前準備:(1)禁食、禁飲 8 h,手術當日停服鎮痛藥。(2)碘皮試過敏實驗、建立靜脈通道并預輸乳酸林格液 1 000 ml,常規監測血壓、心率、脈搏及血氧飽和度。(3)術前做好患者宣教與心理輔導。

NCPB操作與定位:患者取俯臥位,下腹部墊薄枕使脊柱保持水平,選擇 T12椎體棘突下緣至 L1椎體水平做 CT薄層連續定位掃描,選擇最佳穿刺路徑并根據實際情況采用單針法或雙針法[4],穿刺成功后注入含碘海醇注射液 (歐乃派克,4倍稀釋)的 0.5%利多卡因 20 ml,觀察造影劑分布 (見圖 1～4)。當患者疼痛 VAS降至術前 50%時為診斷性阻滯陽性,隨即注入 95%的無水乙醇 15～20 ml。術后將患者送返病房,保持俯臥位 6 h后改仰臥位 12 h,同時監測血壓、呼吸、心率,并吸氧、補液 (必要時使用血管活性藥物)等支持治療。

圖 1 造影劑顯示膈腳前阻滯Figure 1 The frontof crura of diaphragm block is shown圖 2 造影劑顯示膈腳后阻滯Figure 2 The back of crura of diaphragm block is shown圖 3 雙針穿刺法Figure 3 Double needle paracentesis圖 4 雙針穿刺造影劑分布Figu re 4 The distribution of contrastmedia double needle paracentesis

1.3 觀察項目 隨訪并記錄術前,術后第 2周,術后第 1、2、4、6個月時的疼痛 VAS;記錄各時間段的嗎啡攝入量。

1.4 療效評定標準 采用 VAS加權計算方法[5],即疼痛減輕的百分數 =(A-B)/A×100%,A為治療前的 VAS,B為治療后的 VAS。臨床治愈:疼痛減輕的百分數 ＞75%;顯效:疼痛減輕的百分數為 50%～75%;有效:疼痛減輕的百分數為25%～＜50%;無效:疼痛減輕的百分數 ＜25%。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 11.5統計軟件進行統計檢驗。計量資料數據以±s)表示,多組間均數比較采用方差分析,等級資料采用 Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

23例患者經 NCPB后第 2周 ～第 6個月,其疼痛 VAS及嗎啡攝入量均較術前顯著降低,差異有統計學意義 (P＜0.01);且術后第 2、4、6個月疼痛 VAS及嗎啡攝入量 (還包括術后第 1個月)均較術后第 2周顯著增加,術后第 4、6個月疼痛 VAS及嗎啡攝入量 (除外術后第 4個月嗎啡攝入量與術后第 2個月比較)顯著高于術后第 1、2個月,術后第 6個月的嗎啡攝入量顯著高于術后第 4個月,差異均有統計學意義(P＜0.05)。可見術后第2周 ～第 6個月疼痛 VAS及嗎啡攝入量呈逐漸增加趨勢 (見表 1)。

療效評估:術后不同時間,患者的療效間差異無統計學意義 (χ2=6.8144,P=0.1460,見表 2)。

并發癥:23例患者術后有 11例 (47.8%)出現輕微腹瀉,經補液、肌肉注射阿托品等對癥處理后于 2 d內緩解。患者治療后均出現不同程度的血壓下降,經適當補液后血壓恢復至術前水平,均未發生嚴重并發癥。

表 1 胃癌患者治療前后不同時間的 VAS及嗎啡攝入量比較 ±s,n=23)Tab le 1 The comparison of VASandmorphine consumption ofpatientswith gastric cancer before and after the treatment

表 1 胃癌患者治療前后不同時間的 VAS及嗎啡攝入量比較 ±s,n=23)Tab le 1 The comparison of VASandmorphine consumption ofpatientswith gastric cancer before and after the treatment

注:與術前比較,*P＜0.01;與術后第 2周比較,△P＜0.01,▲P＜0.05;與術后第 1個月比較,☆P＜0.01;與術后第 2個月比較,★P＜0.05,▽ P＜0.01;與術后第 4個月比較,▼ P＜0.01

時間 VAS(分) 嗎啡攝入量 (mg/d)術前 6.8±0.7 128±17術后第 2周 2.5±0.8* 21±13*術后第 1個月 3.0±0.9* 30±9*▲術后第 2個月 3.5±0.8*△ 36±11*△術后第 4個月 4.1±1.0*△☆★ 43±10*△☆術后第 6個月 4.5±0.9*△☆▽ 55±14*△☆▽▼F值223.32 P值 0.000 0.000 85.151

表 2 胃癌患者治療前后不同時間的療效比較 (例)Tab le 2 The comparison of curative effect of patients with gastric cancer before and after the treatment

3 討論

胃癌是消化道系統最常見惡性腫瘤,據統計,其早期確診率不及全部患病人數的 30%,晚期可發生肝、腎、肺、骨骼、盆腔等部位轉移,當癌侵犯漿膜、胰周時引起內臟性疼痛,并且胃癌患者往往同時伴有慢性胃部炎癥或手術及化療后,對鎮痛類藥物容易引起胃腸道反應或胃腸道潰瘍甚至穿孔,因此也限制了 “三階梯”鎮痛藥物的正常應用。

NCPB治療上腹部癌性內臟疼痛已被廣泛認同,臨床普遍采用 CT定位來提高穿刺準確度并避免周圍臟器損傷[6]。鄭漢光等[7]采用經椎間盤穿刺法使針尖沿膈腳后進入后腹膜,發現此法可使穿刺針更加靠近腹腔神經叢;黃冰等[4]對上腹部癌痛患者采用雙針穿刺法進行穿刺,造影掃描后顯示阻滯藥物能更廣泛地包繞腹腔神經叢周圍,療效更理想;李昌熙等[8]比較不同的阻滯藥物濃度、用量后發現 NCPB的療效與乙醇濃度、用量呈正相關,且無水乙醇 15 ml組療效更理想。雖然NCPB可有效緩解上腹癌性疼痛,但因臨床仍缺少中遠期療效觀察,對該治療的遠期生活質量和嗎啡類藥物攝入影響的評估仍存在較多爭議。

本研究對 23例胃癌伴疼痛患者行 NCPB并連續隨訪 6個月,操作采用 CT引導下穿刺行無水乙醇毀損性神經阻滯,術前及術中根據造影劑分布情況擬定單針或雙針法以達到最佳療效,術中患者均未發生嚴重并發癥。結果顯示,術后第2周 ～第 6個月患者的疼痛 VAS均較術前顯著降低,說明 NCPB治療胃癌患者的上腹部癌性疼痛有效;術后經 6個月隨訪,患者疼痛 VAS隨時間的增加而增加,提示疼痛有復發趨勢。分析原因如下:(1)病情進展使癌進一步侵犯機體內臟及神經組織或軀體性疼痛;(2)經乙醇毀損的神經元結構仍有自動修復的可能[8];(3)隨著病情的發展,患者的心理壓力逐步增加而導致疼痛易化等。本研究對患者治療前后的嗎啡攝入量進行觀察,發現神經毀損術后第 2周 ～6個月內患者的嗎啡攝入量均顯著低于術前,且在 2周時最低,然后逐漸增加,這一結果與李昌熙等[8]觀察結果相接近。

總之,對晚期胃癌患者行 CT引導下 NCPB對疼痛有效,且初期可明顯降低嗎啡等鎮痛藥物用量,但隨著疼痛的復發,患者仍需重新開始并增加使用鎮痛藥物,因此對癌痛患者的定期隨訪是正確指導其合理用藥的關鍵,應引起臨床醫生的重視。

1 Noble M,Gress FG.Techniques and results of neurolysis for chronic pancreatitis and pancreatic cancer pain[J].Curr Gastroenterol Rep,2006,8:99-103.

2 Wong GY,Schroeder DR,Carns PE,et al.Effect ofneurolytic celiac plexus block on pain relief,quality of life,and survival in patientswith unresectable pancreatic cancer:a randomized controlled trial[J].JAMA,2004,291(9):1092-1099.

3 鄭漢光,陶凡,田素明,等 .連續腹腔神經叢阻滯對胰腺癌患者癌性疼痛的效果 [J].中華麻醉學雜志,2007,27(10):959-960.

4 黃冰,沈紀林,鄭漢光.雙針會師法腹腔神經叢阻滯對頑固上腹部癌痛患者的鎮痛作用 [J].中華麻醉學雜志,2006,26(11):1032-1035.

5 譚冠先,鄭寶森,羅健.癌痛治療手冊 [M].鄭州:鄭州大學出版社,2003:25-26.

6 Zhang CL,Zhang TJ,Guo YN,et al.Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized tomography on pancreatic cancer pain[J].Dig Dis Sci,2008,53(3):856-860.

7 鄭漢光,馮艷平.經椎間盤穿刺行腹腔神經叢阻滯治療癌性疼痛病人 124例 [J].中華麻醉學雜志,1999,19(5):309-310.

8 李昌熙,方華,嚴相默,等 .不同濃度乙醇腹腔神經叢阻滯治療上腹部癌痛的臨床觀察 [J].四川醫學,2006,6(27):612.