16層螺旋 CT動脈造影在肺動脈栓塞診斷中的應用

張達志

肺栓塞 (pulmonary embolism)是內源性及外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙及臨床病理綜合征[1]。肺動脈栓塞是嚴重危害人類健康的疾病之一。本文回顧性分析2007年 1月—2009年 7月經 CTPA診斷的 30例肺動脈栓塞患者,評價螺旋 CT(SPCT)在肺動脈栓塞中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例,男 17例 (56.7%),女 13例(43.3%),年齡 19～82歲,平均 55歲。其中胸悶、呼吸困難23例,咯血 12例,咳粉紅色泡沫痰11例,患者均有胸痛。

1.2 檢查方法 所有病例均使用日本東芝 Aquilion16層螺旋CT進行螺旋掃描。平掃準直器寬度為 6mm,螺距 1.0,掃描范圍全肺;增強掃描準直器寬度為 3mm,螺距 1.0,掃描范圍由膈頂上方約 2mm掃描至主動脈弓頂;注射速度 2.0～3.0mm/s,經肘靜脈注射 80～100 ml含碘對比劑 (歐蘇),注射后 18～25s開始第 1期掃描,注射后 60～75 s進行第 2期掃描,并對掃描圖像進行 1.25 mm薄層重建,根據需要部分圖像用 Vitrea 2后處理。

2 結果

30例累及 150處肺動脈。受累肺動脈位于右肺 70支(46.7%),肺段動脈受累 80支 (63.3%)。栓子形態包括完全充盈缺損 30支,中心充盈缺損 16支,偏心性部分充盈缺損51支,附壁充盈缺損 53支。其中發現 6例主干并其分支聯合栓塞,筆者認為分支栓塞為繼發血栓形成。SPCT肺動脈栓塞主要表現見圖1～5。

圖1 直接征象為充盈缺損,完全阻塞型 30支Figure 1 Directly for filling defect signs of 30 completely blocked

圖2 中心型 24支Figure 2 Center type 24

圖3 偏心型 51支Figu re 3 51 type eccentric

圖4 附壁型 33支Figure 4 33 attached wall type

圖5 胸膜下梗死灶 8個Figure 5 Subpleural infarcts eight

3 討論

肺栓塞 (pulmonary embolism)是內源性及外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙及臨床病理綜合征。多數肺動脈栓塞患者缺乏典型的臨床癥狀及特征,僅靠體格檢查難以明確診斷,臨床鑒別困難,所以提高肺動脈栓塞的診斷意識和掌握肺栓塞的診斷技術顯得非常重要。

目前診斷肺栓塞的方法主要有螺旋 CT肺動脈血管成像(SCTPA)、數字減影血管造影 (DSA)、磁共振 (MRI)、超聲心動圖 (UCG)、核素肺通氣灌注掃描、電子束 CT等。DSA曾為肺動脈栓塞診斷的金標準,因其為有創性檢查,現在應用的有所減少,其他幾種檢查方法在診斷肺動脈栓塞病例中都有一定的局限或不足,CT肺動脈成像作為無創性血管成像技術已逐漸成為一線的檢查手段。有研究報道,16層螺旋 CT血管成像及其后處理技術能清晰顯示肺動脈完整直觀的空間解剖圖像和內部結構,包括對血管及其分支走向,對血栓的形態、大小及管腔局部狹窄程度進行精確定位[2]。Baile等[3]在豬的 PE模型上發現對于亞段 PE螺旋 CT與肺動脈造影的診斷價值具有可比性。張鐳等[4]應用雙螺旋 CT研究直徑 2.0 mm以上肺小動脈血栓得出,CTPA對肺小動脈血栓顯示要注意掃描層厚、算法及各種后處理的應用。本組數據中,發現 6例主干合并分支聯合栓塞,經臨床溶栓治療,2～14d復查顯示,分支血栓先于主干消失。筆者認為,肺動脈主干栓塞后,分支肺動脈出現血管痙攣,血流發生血流動力學改變,血流再分布、血流減緩或停滯,往往會加速分支血栓的形成。故認為,肺動脈主干栓塞后分支肺動脈可以繼發微小血栓的形成。這對指導臨床治療 PE是一個有力的補充。但由于本組數據量少,主干栓塞后分支血流動力學及分支肺動脈血流壓力改變研究資料有限,尚待進一步研究。筆者提出對肺動脈栓塞患者進行三期掃描。平掃可以發現肺動脈栓塞的繼發征象,榮冰水等[5]也提到肺動脈栓塞平掃的價值。由于患者個人體質的不同,肺動脈強化峰值的時間各異。現在大多數醫院都在使用高壓注射器注射造影劑,造影劑進入血流的速度很快,很容易在血管內引起分層,使血管不能同時完全充盈,部分血管顯示充盈缺損,與血栓栓子鑒別較難,增加假陽性率。對患者進行三期掃描可以避免這種假陽性的出現。故對肺動脈栓塞患者進行三期掃描是必要的。隨著多排螺旋 CT的不斷升級換代,其后處理技術也在不斷升級。多排螺旋 CT后處理的應用可以提高肺動脈栓塞的陽性率。盛蕾等[6]比較各種后處理技術,認為薄層橫斷面圖像在觀察細小肺動脈及栓子方面具有獨特作用,10mm及以上層厚 MIP重建圖像定位準確,直觀明了,為重要補充。任華等[7]認為 1.25 mm重建層厚多層螺旋 CT能同時提高段、亞段、5級和 6級肺動脈的顯示率和段、亞段肺動脈栓子的顯示率。本文所有病例均 1.25 mm重建處理,肺段、亞段及栓子均得到較好的顯示。肺動脈造影目前仍被認為是診斷肺動脈栓塞的 “金標準”。對肺段及以上肺動脈栓塞診斷的敏感性(98%)和特異性 (94%～98%)很高[8]。采用 SCTPA及圖像后處理技術對可疑肺動脈栓塞患者作為首選篩選方法已得到臨床的普遍認可,能為臨床診斷和鑒別診斷提供比 DSA更多的影像信息,隨著螺旋 CT的掃描速度和圖像分辨率的明顯提高、圖像后處理工作的日益完善,肺動脈栓塞尤其是肺小動脈栓塞的診斷準確度將顯著提高。因此,可以將螺旋 CTPA作為診斷肺動脈血栓栓塞癥的首選檢查。對肺動脈栓塞患者行三期掃描及各種后處理的綜合應用可以進一步提高肺動脈栓塞的診斷。主干栓塞引起分支動脈繼發血栓形成的原因尚待進一步研究。

1 黃念秋,吳善.現代老年呼吸病學 [M].北京:人民軍醫出版社,1998,701.

2 Schoepf UJ,HolzknechtN,Helmberger TK,et al.Subsegmentalpulmonary embolimproved detection with thir collimation multidetector row spiral CT[J].Radiology,2002,222(2):483-490.

3 Baile EM,King GG,M uller NL,et al.Spiral computed tomographyic comparablet angyilgraphy forth eiognosisof pulmonary embolism[J].Am JRespir Crit Care Med,2000,161:1010.

4 張鐳,鄧鑫,王亞杰,等.雙螺旋 CT精細診斷肺血栓栓塞癥的臨床影像學研究 [J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(7):412-416.

5 榮冰水,陳巨坤.螺旋 CT診斷急性肺動脈栓塞的價值 [J].中國中西醫結合影像雜志,2009,7(1):24-26.

6 盛蕾,馬得廷.MSCT不同層厚的最大密度投影在肺動脈栓塞診斷中的價值 [J].醫學影像學雜志,2009,19(2):219-222.

7 任華,路曉東.多層螺旋 CT不同層厚重建方法在肺栓塞診斷中的價值 [J].實用放射學雜志,2006,22(10):1203-1206.

8 Schoepf UJ,Costello P.CT angiography for stateof the art[J].Radiology,2004,230:329-337.