異丙酚或七氟醚誘導對小兒 Q-T間期的影響

咸云淑,徐納新,董心童

嬰兒猝死綜合征 (sudden infantdeath syndrome SIDS)與 Q-T間期延長相關[1]。近年來 FDA多次發布警告,提醒臨床醫生慎重使用具有 Q-T間期延長作用的藥物。該類藥物中與麻醉有關的主要有七氟醚、氟哌利多和硫噴妥鈉。已有報道七氟醚誘導和麻醉可以使婦女及老年人 Q-T間期延長。目前,七氟醚已廣泛用于臨床麻醉,尤其是小兒麻醉有著獨特的優勢。本文擬觀察七氟醚或異丙酚誘導對小兒 Q-T間期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年4月—2008年 1月在我院行擇期手術小兒患者 30例,年齡 2～7歲,ASAⅠ ～Ⅱ級,其中男 14例,女 16例,隨機分為兩組,每組 15例。S組為七氟醚組,P組為異丙酚組。全組患兒術前心電圖檢查未見異常。

1.2 方法 術前不用阿托品或東莨菪堿以免影響 Q-T間期的監測,誘導后視情況決定是否給予抗膽堿藥?；純喝胧液蟪Ｒ幈O測 HR、BP、SpO2及 12導聯心電圖檢查。S組采用七氟醚面罩誘導,初始吸入濃度為 8%,新鮮氧流量 (FiO2)5L/m in,待小兒睫毛反射消失后,逐漸降低七氟醚吸入濃度至4%,如患兒呼吸明顯抑制則加壓面罩給氧。靜脈給予瑞芬太尼 1ug/kg,2m in后明視下氣管插管,保持呼氣末七氟醚濃度為 3%維持麻醉。B組誘導靜脈給予異丙酚 2.5mg/kg、瑞芬太尼 1ug/kg,誘導后異丙酚 6mg/kg·h維持麻醉。誘導后 1min、5min、10min進行 12導聯心電圖檢查,輸出速度 50mm/s。測量 Q-T間期、及兩個連續 R波 (R-R)之間的間期 (s),根據 Bazett公式:QTc=QT/R-R計算 HR校正的 Q-TC,同期記錄 HR、SBP、DBP。術中麻醉機參數設定:呼吸頻率 17～22次 /min,潮氣量 10m l/kg,FiO2=1L/min。

1.3 統計學方法 組內采用配對 t檢驗,組間比較采用方差分析。結果以±s表示,P＜0.05為顯著性統計學意義。

2 結果

兩組小兒年齡、體重比較。兩組間沒有顯著性差異 (P＞0.05)。誘導后 1minS組 Q-T間期和 Q-TC無明顯延長 (P＞0.05),而 5min及 10min時 Q-T間期和 Q-TC均明顯延長。P組誘導前后 Q-T間期和 Q-TC無明顯變化 (P＜0.05)。兩組誘導后 1min時心率及平均動脈壓均輕度增加,而后開始下降,10min時兩指標下降最明顯 (P＜0.05,見表1)。

表1 兩組患兒 Q-T間期,Q-TC間期,HR及 MAP變化 (n=15,±s)Tab le 1 Two groups of children,Q-T between Q-TC HR and between MAP changes

表1 兩組患兒 Q-T間期,Q-TC間期,HR及 MAP變化 (n=15,±s)Tab le 1 Two groups of children,Q-T between Q-TC HR and between MAP changes

注:*與誘導前比較 P＜0.05,△組間比較 P＜0.05

誘導前 1′ 5′ 10′Q-T S 360±7 377±11* 379±16*△ 389±17*△(ms) P 367±13 361±10 365±21 365±11 Q-TC S 409±22 421±17* 425±13*△ 436±15*△(ms) P 412±15 411±17 412±9 411±10 MAP S 70±12 78±9 67±12 62±11*(mmHg)P 69±9 78±19 66±15 60±13*HR S 108±15 115±14 96±11* 84±10*(bpm) P 105±13 110±13 99±16* 89±11*

3 討論

影響 Q-T間期的因素有電解質失調、肥胖、老齡等。Q-TC＞440ms即為延長。Q-T間期隨年齡增長,而小兒 Q-T間期呈生理性延長趨勢。延長的 Q-T間期某些條件下,可以引起尖端扭轉性室性心律失常,結局或是自行緩解,或是惡化為室顫。研究表明 Q-T間期延長與嬰兒猝死密切相關。本研究中,無論 8%七氟醚誘導或 3%七氟醚術中維持均明顯延長小兒的 Q-T間期和 Q-TC,此作用在誘導后 1min即可出現,維持數分鐘之久。七氟醚組有5例 Q-TC超過 440ms,但未見室性心律失常。七氟醚延長 Q-T間期的作用是否存在劑量依賴性有待進一步研究[2]。七氟醚誘導的 Q-T間期延長是可逆的。曾有七氟醚誘導后 10min出現室性心律失常的病例,在停止吸入七氟醚后 10min,心律失常消失[3]。有報道異丙酚可在15min內可翻轉七氟醚延長 Q-T間期的作用[4]。本研究中異丙酚組誘導后觀察到 Q-T間期有縮短趨勢,但與誘導前比無顯著性差異,證實異丙酚確實可以縮短小兒的 Q-T間期,但異丙酚組誘導后小兒心率也呈下降趨勢,所以根據公式推算出的 Q-TC變化也不明顯。

七氟醚延長 Q-T間期的具體機制未明,可能與心肌鉀通道 (IKr)復極化延遲有關。心肌細胞膜功能障礙使復極時鉀外流減少、鈉進入過多,導致復極化延遲,鈣通道失活延遲,最終形成早期后除極 (EADs),EADs可觸發室性心律失常。研究表明,幾乎所有能夠延長 Q-T間期并導致尖端扭轉性室性心動過速的藥物,均阻滯外向復極鉀流 Ikr,編碼 HEKG,此作用可被多種制劑所阻斷,包括非心臟病的藥物。

目前,七氟醚因其安全系數高,對氣道無刺激性,誘導和蘇醒迅速而平穩,廣泛應用在臨床麻醉特別是小兒臨床麻醉。因此,七氟醚引起小兒 QT間期延長應引起臨床麻醉醫生的重視,術前應常規行心電圖檢查,密切注意是否有 Q-T間期延長趨勢。仔細分析 Q-T間期延長的原因,對先天 Q-T間期延長小兒更應提高警惕,慎用七氟醚麻醉,宜采用全憑靜脈麻醉為妥。該類患兒術前應給予足量的鎮靜藥預防交感神經過度興奮,也可考慮給予 β受體阻滯劑。麻醉前應準備防止惡性心律失常的藥物和器械,麻醉誘導力求平穩且達到一定深度,術中密切監測心電圖變化,提高惡性心律失常發生。

1 Schwartz PJ,Stramba-BadialeM,SegantiniA,et al.Prolongation of the QT interval and the sudden infant death syndrome[J].N Engl J Med,1998,338:1709-1714.

2 Effect of desflurane at less than 1 MAC on QT interval prolongation induced by tracheal intubation.S.H.Kim[J].Br J.Anaesth,2010,104:150-157.

3 Kleinsasser A,Kuenszberg E,Loeckinger A,et al.sevoflurane,but not propofol,significantly prolongs theinterval[J].Anesthesia and Analgesia,2000,90:25-27.

4 Kleinsasser A.Reversing sevoflurane-associated Q-Tc prolongation by changing to propofol[J].Anaesthesia,2001,56:248.