某醫院抗菌藥物臨床應用情況回顧性調查

劉德熙

加強對抗菌藥物臨床應用的監測與管理，既是保證患者用藥安全，提高診療效果的重要措施，也是減少耐藥菌株產生，預防醫院感染的基本環節。為了解抗菌藥物應用的基本現狀，筆者對所在醫院抗菌藥物臨床應用情況進行回顧性調查，現將結果報告如下，以期為進一步規范抗菌藥物合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 系統抽樣，將解放軍371醫院2008-09～12全院病案號尾號為單數、住院3 d以上的出院患者作為調查對象。

1.2 方法 借助醫院信息系統實時監測與回顧性調查相結合的方法，回顧性調查設計專用調查登記表，內容包括患者基本情況、原發疾病，手術與否，抗菌藥物使用種類、劑量、療程等，按照病歷醫囑記錄，由醫院感染控制科專職人員逐項填寫，然后對抗菌藥物使用率、聯合應用情況、使用品種、給藥途徑等進行匯總整理。

1.3 抗菌藥物合理應用評價標準 參照文獻[1，2]，擬定抗菌藥物評價標準合理、基本合理和不合理三個級次。合理：藥物絕對適應證且細菌敏感，術前2 h內預防用藥，手術時間≥3 h追加用藥，Ⅰ類切口不用，Ⅱ類切口24 h內停藥、Ⅲ類切口用藥時間≤5 d，聯合用藥指征明顯，兩種藥物作用協同，劑量、途徑正確；基本合理：具有基本適應證，藥敏試驗中度敏感，手術當天預防給藥，手術時間≥4 h追加用藥，Ⅰ類切口24 h內停藥，Ⅱ類切口3 d內停藥、Ⅲ類切口7 d內停藥，聯合用藥有指征，三種藥物配伍無禁忌，劑量、途徑相對適宜；不合理：用藥無適應證且細菌耐藥，術前給藥＞2 h，手術時間≥4 h未追加用藥，Ⅰ類切口用藥＞24 h，Ⅱ類切口用藥＞3 d、Ⅲ類切口＞7 d，聯合用藥無指征，三種以上藥物配伍有禁忌，劑量、途徑不適宜。

2 結 果

2.1 一般情況 調查4 041例，應用抗菌藥物2 811例。其中男1 791例，女1 020例；年齡1.5個月至91歲，中位年齡43.5歲。內科患者594例占21.13%，外科患者2 217例占78.87%。

2.2 抗菌藥物應使用率 全院抗菌藥物總使用率為69.56%，其中Ⅰ聯1 272例占45.25%，Ⅱ聯1 335例占47.49%，Ⅲ聯及以上204例占7.26%，平均使用時間為4.75 d；其中內科系統使用抗菌藥物594例占21.13%，外科系統2 217例占78.87%。

2.3 抗菌藥物使用目的 2 811例中，治療用藥790例，預防性使用1 319例，治療+預防用藥702例，具體見表1。

表1 抗菌藥物應用分類與構成

2.4 臨床應用合理性分析 2 811例中用藥合理53.15%，基本合理為34.61%，不合理占12.24%，其中內科系統應用抗菌藥物合理率為68.52%，外科系統為44.52%。其中2 113例手術患者使用合理為43.54%，基本合理為24.66%；非手術104例應用合理率占64.42%。提示抗菌藥物合理應用率內科系統高于外科系統，外科非手術患者高于手術患者。具體見表2。

表2 抗菌藥物應用合理性分類

2.5 抗菌藥物使用種類構成比 2 811例患者使用抗菌藥物，排在前十位抗菌藥物分別為：頭孢呋辛鈉16.24%、頭孢唑啉16.14%、頭孢哌酮舒巴坦鈉10.71%、吉他霉素7.59%、左氧氟沙星6.25%、奧哨唑5.59%、加替沙星4.25%、阿洛西林鈉4.06%、氟羅沙星2.99%、慶大毒素2.50%。其它7種抗菌藥物共占29.68%。說明抗菌藥物應用選擇，呈現出向廣譜、強效、新貴品種發展的趨勢。

2.6 抗菌藥物給藥途徑 2 811例應用患者中，單純靜脈給藥2 311例占82.21%；口服給藥126例占4.48%；靜脈＋局部注射給藥173例占6.15%；靜脈＋口服給藥201例占7.15%。口服給藥以內科系統使用為主，局部注射給藥主要是眼科應用。

3 討 論

3.1 抗菌藥物應用率高于規定標準 抗菌藥物是目前醫院應用最廣泛的最重要藥物之一，WHO監測報告30%的住院患者為使用抗菌藥物，我國抗菌藥物應用率臨床報道為67.68%～89.48%[3，4]。本文筆者所在醫院的抗菌藥物使用率為69.56%，雖高于規定標準，但與文獻基本一致，說明目前醫院抗菌藥物應用率普遍較高，需要強化使用管理與監測。

3.2 抗菌藥物預防性應用比例偏高 本次調查的2 811例抗菌藥物應用中，預防用藥1 319例占49.92%，略低于國內報道的60.5%[5]，但治療+預防用藥702例，占24.97%；治療用藥790例僅占28.10%。從表1和表2中可以看出，在用藥目的性方面內科系統相對比外科系統規范，更注重于患者的臨床治療需要。外科系統不合理用藥比例達14.61%，其中術后患者抗菌藥物不合理應用高達31.80%，主要表現在，用藥時間過長，Ⅰ類切口術后用藥達100%，時間基本在2～3 d，Ⅱ類切口用藥≥5 d，部分聯合用藥缺乏依據、指征和圍手術期用藥不夠規范等。這可能是由于外科系統是以手術治療為主有關，創傷性診療多、病情復雜，床位周轉快，故術后預防感染用藥所占比例較高，基本形成常規。

3.3 病原學檢查與藥敏試驗送檢率較低 合理應用抗菌藥物與病原學檢查和藥敏試驗結果有密切相關。本次調查的應用2 811例抗菌藥物患者中，采取標本送病原菌檢測和藥敏試驗者僅226例，送檢率為8.04%。說明按照病原學檢查和藥敏試驗指導臨床用藥尚未引起臨床醫師的重視，部分醫師還限于以往的習慣和經驗之中。這可能與病原學檢測與藥敏試驗周期長、費用高，出具結果緩慢，不能及時指導臨床有關，也說明強化醫師病原學檢測，并根據藥敏試驗結果指導臨床用藥的意識，還需進一步采取措施，不斷強化。

3.4 臨床用藥方法和給藥途徑結構有待改進 在藥物使用選擇上，基本上是以廣譜抗生素為主，通常是2種以上同用；個別患者治療中按線分類選擇用藥的次序顛倒，尤其是預防性用藥，一開始就選用二線或三線抗菌藥物，且更換頻繁；用藥方法上也缺乏藥效學或藥動學的知識與指導，對一般發熱、其它癥狀不明顯的上呼吸道感染患者抗菌藥物與抗病毒藥物聯合使用等；給藥途徑主要是以靜脈滴注為主，口服給藥的比例較小，肌肉注射基本不使用。

3.5 管理思考 此次調查結果表明，抗菌藥物臨床使用管理還存在一定的薄弱環節，表現為在個別科室還存在著用藥不合理的現象，需要醫院引起必要的重視，并采取強有力的措施，進一步規范抗菌藥物的合理應用。具體來講：加強對臨床醫師抗菌藥物合理應用知識的教育與培訓，定期舉辦抗菌藥物與細菌學知識講座，學習有關抗菌藥物使用與管理的法規制度，進一步增強臨床醫師合理使用抗菌藥物的責任意識，重視感染性疾病的病原學檢測和藥物敏感試驗，根據檢測結果有針對性的選擇藥物；藥事管理委員會要發揮管理的職能作用，制定具體的抗菌藥物使用指南或管理規定，明確抗菌藥物的使用原則、方法，建立健全抗菌藥物監測與指導機制，臨床藥師要經常下科檢查指導臨床用藥，發現問題，及時糾正，確保抗菌藥物應用合理、規范、有效；同時還要注重加強醫德醫風建設，積極預防社會不良因素對臨床用藥的消極影響。

[1]朱士俊.現代醫院感染學[M].北京：人民軍醫出版社，1998，9：264.

[2]陳文光，章澤豹，蔣景華.普外科圍手術期預防性使用抗菌藥物調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2004,14(12)：1407。

[3]劉燦蘭，郝曉麗.抗菌藥物應用現狀調查與管理措施[J].中國感染控制雜志，2003，2（1）：19－21.

[4]張曉偉，宋佩茹，董保坤.我院抗菌藥物應用情況調查分析[J].中國感染控制雜志，2003，2（3）：172－174.

[5]古東東，潘 濤，徐武夷.重視圍手術期抗菌藥物合理應用[J].中華醫院感染學雜志，2004，14（1）：74－75.