早期食管癌和賁門癌診治的相關問題分析

周愛香，李保田，謝家聲，李保軍，劉高峰，孫志剛，孟東亮

Tis和T1期食管、賁門癌的外科治療效果遠較T2~T4期病變為優。筆者1970-12～2003-12外科治療Tis、T1期食管、賁門癌74例，占同期食管癌和賁門癌手術總數的1.4%（74/5116），現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 74例患者中，男61例，女13例，男女比例4.7∶1。年齡42~66歲，平均52.4歲。患者入院時均能進普食，其中11例平時常有咽喉部異物感，8例偶感進食通過緩慢，42例常伴有反酸、噯氣、胸骨后及上腹部疼痛不適等，13例無任何癥狀。病程0~3年，平均6.8個月。19例有家族病史，其中2例為同胞兄弟。

1.2 診斷依椐 食管拉網脫落細胞學檢查證實33例，胃鏡刷、活檢診斷29例，盧戈碘染色-內鏡活檢確診12例。其中低張鋇氣X線雙重造影發現14例，EUS檢診2例顯示腫瘤浸潤深度與病檢結果一致，賁門B超探查見局部黏膜增厚1例。食管鱗狀上皮細胞癌68例（病變位于胸上段者11例；胸中段者39例；胸下段者18例），賁門腺癌6例。經胃鏡行食管黏膜病變切除3例，切除范圍各為1.0 cm×1.0 cm、1.5 cm×2.0 cm、2.0 cm×2.0 cm，其中1例考慮腫瘤切除不徹底轉開胸手術，余71例均在全麻下行食管、賁門癌根治術。左胸徑路40例，左頸、胸切口25例，頸、腹雙切口食管拔脫術7例。食管胃頸部吻合32例，主動脈弓上吻合33例，弓下吻合7例。術中探查食管、賁門多無異常發現，僅7例似感局部管壁稍增厚，按常規切除腫瘤和清掃周圍淋巴結，以術前、術中食管拉網、胃鏡定位和剖開標本找到病灶為準。

1.3 病檢結果 充血型9例，糜爛型17例，斑塊型11例，乳頭型7例，類型不祥30例；病變范圍最小1.0 mm×1.0 mm，最大40 mm×50 mm；雙原發癌1例，單發癌73例。國際食管癌TNM分期：原位癌（Tis）12例，腫瘤侵及黏膜固有層（T1）21例，黏膜下層（T1）41例；0～Ⅰ期（Tis和T1N0M0期）65例，Ⅱb期（T1N1M0）9例。

2 結 果

本組手術并發癥的發生率為12.2%（9/74），見表1。除1例因吻合口瘺繼發胸內嚴重感染、衰竭病死外（病死率為1.4%），余全部治愈出院。淋巴結癌轉移率為12.2%（9/74），原發癌病理類型和淋巴結轉移情況見表2。患者術后定期進行隨訪，如失訪患者按病死計算,術后5、10、15、20、25年生存率分別為 89.2%（66/74）、74.2%（49/66）、62.7%（37/59）、54.0%（27/50）、44.2%（19/43）。死亡原因：腫瘤復發、轉移6例，心、腦血管意外4例，車禍傷2例，上消化道大出血1例，死因不清3例，失訪7例按死亡計算。

表1 并發癥發生情況

表2 原發癌病理類型與淋巴結轉移情況

3 討 論

3.1 Tis和T1期食管、賁門癌的診治問題 Tis和T1期食管、賁門癌是亞臨床疾病，易被患者和醫師所忽視,致使來院就診的患者多屬中、晚期。追問病史本組82.4%的患者病前有進食通過緩慢、咽喉部異物感和反酸、噯氣、胸骨后疼痛不適等，但多數并沒在意這些癥狀與食管癌的關系，亦未到醫院進行深入檢查或追蹤觀察，僅14例“疑患胃病”來院就醫要求或動員行胃鏡檢查后被發現，應引起臨床的高度重視和警惕。低張鋇氣雙重造影對早期癌的診斷有重要參考價值，食管拉網脫落細胞學檢查是公認的大群體普查安全、實用、敏感的檢診方法。筆者1982年在河南省鶴壁市石林鄉進行食管癌拉網普查，一次性發現Tis和T1期癌23例，占近30多年來收治同類食管、賁門癌總數的31.1%，遺撼的是這項工作目前基本處于停滯狀態，呼吁衛生行政管理部門及社會各界給予關注。Tis、T1期食管、賁門癌的診斷主要依靠胃鏡檢查，食管黏膜碘染色技術的開展，使胃鏡活檢的準確性大為提高，胃鏡檢查-黏膜染色-指示性活檢是當前公認的最佳技術組合。超聲內鏡（EUS）能清楚顯示食管壁各層（黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、外膜層）結構及壁外組織器官，對食管癌T、N分期診斷準確率甚高，近年研發的微型探頭EUS、三維超聲內鏡 （3D-EUS）、EUS引導微針穿刺術（EUS-FNA），被譽為食管癌分期診斷的“金標準”技術，具有非常廣闊的發展前景。據報道EUS對食管癌T、N分期的診斷準確率達79%~92%和70%~88%，而EUS-FNA的敏感性、準確性則較EUS更高[1]。Simizu等報道40例早期食管癌侵犯深度診斷準確率為82.5%，其中原位癌的準確率為77.8%[2]。這對食管癌治療方案選擇和預后評估具有重要意義。

Tis和T1期食管、賁門癌外科治療是目前公認的最有效方法，治療方案應根據患者身體狀況、病變部位和TNM分期合理制定。若腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層均有可能發生淋巴結轉移（本組分別為4.7%和19.5%），選擇根治手術既安全又徹底。非開胸食管拔脫術應將適應證限制在能夠根治的0～Ⅰ期病變和難能耐受開胸手術的患者。經內窺鏡食管、賁門黏膜病變切除術（激光、微波、高頻電等）僅適用于原位癌和癌前病變。對病理分期不明確、病變面積較大、多點起源瘤灶和食管染色、活檢癌腫之近端食管為中、重度不典型增生的患者，食管切除范圍必須足夠，以免導致不良后果。本組1例賁門原位癌部分侵及黏膜固有層的患者，病變范圍約40 mm×50 mm，但仍未發現淋巴結轉移，提示賁門腺癌的發展過程亦是由小到大淺表性擴展[3]，這為食管拉網檢查和黏膜切除術提供了理論依據。另1例腫瘤侵及黏膜下層（T1期）食管拔脫患者，術后3年死于縱隔癌轉移。還有1例食管原位癌患者，經內鏡微波切除后懼怕不徹底，又開胸行食管次全切除，但切取標本未找到癌細胞，這些都是應該吸取的經驗和教訓。本組74例術后5、10、15、20、25年生存率為89.2%、74.2%、62.7%、54.0%、44.2%，提示食管、賁門癌早發現、早診斷、早治療是提高遠期效果的關鍵。

3.2 對Tis、T1期癌相關問題的認識和思考

3.2.1 癌前疾病和癌前病變 癌前疾病和癌前病變是兩種相互關聯、但又各自獨立的兩種不同概念。某些食管疾病（如白斑癥、Piammer-Vinson綜合征、Barrett食管等）在致病因子的作用下盡管可發生癌變，但在食管癌高發區這些疾病的發病率并不高，也沒有足夠證據說明兩者有因果關系。食管鱗狀上皮細胞不典型增生（SDP）是癌前病變，流行病學研究發現，由輕度不典型增生發展到中度，再到重度不典型增生（SD），繼而發展成癌，病程可達數年或數十年，且呈寶塔式逐漸成倍遞減向塔尖發展（癌）。輕、中度不典型增生具有變化無常、雙相轉歸的特點，經觀察5年癌變率分別為5.3%和26.7%，是臨床采取措施阻斷其發展的最佳階段。SD發生逆轉的可能性甚小，5年內癌變率為65.2%[4]，故被稱為癌發“后備群體”，是目前食管癌二級預防研究的重點，若在此期將其根治（如經內鏡黏膜病變切除），食管、賁門癌的發病率和病死率自然就會下降。對食管癌前病變的認識是個相當長的過程，某些觀點至今仍有爭議。如過去人們關注的食管脫落細胞學重度增生，與組織學重度不典型增生的含義并非相同，前者5~8年癌變率為15%~20%，后者5~10年癌變率高達65%~74%。而SDP在腫瘤織織學分類上歸屬哪個范籌、SD界定為癌前病變還是黏膜內癌等均無最后定論。

3.2.2 SD與原位癌的基礎研究 SD極易與原位癌相混淆，兩者在細胞形態學上有時也很難鑒別，從分子生物學找出相應指標，分析在食管癌發生過程的變化，是界定病變性質的重要依據。Masgki等[5]對食管黏膜病變的糖元含量進行了測定，發現SDP、原位癌、進展期癌的糖原含量較相鄰正常組織明顯減少，這項研究為食管黏膜碘染色技術奠定了物質基礎。劉復生等[6]對150例早期食管癌的核仁區AgNoR特征進行了觀察，看到SD與原位癌AgNoR顆粒之間無顯著性差別，故提出SD與原位癌為一種相似的疾病階段。同時還從DNA指數分析了食管癌的組織發生學，發現原位癌與SD的DNA指數非常接近。趙雍凡等[7]從20年前儲存的食管拉網脫落細胞中提取DNA獲得成功，24例重度不典型增生組有5例p53基因第7外顯因子發生突變，其中3例分別在10、12、14年轉變成食管癌，而正常食管組無1例發生癌變。還有學者采用免疫組化法分析了食管癌活檢樣本，得出的結果是SDP與原位癌的Ki67和p53蛋白表達均無顯著性差異[8]，日本學者也將SDP和原位癌視為同類疾病來處理[9]。

綜合上述研究結果均說明SD已具備癌的性質，并認為SD是比較穩定而成熟的病變，SD和原位癌的發現率同在3%~5%的范圍，治療SD是超前治療食管癌的新概念，從而有望降低食管癌的發病率。但多數學者不主張采用食管切除術治療SD，以免造成概念上的混亂和爭論。

[1]Vazgu-Segueiyos E,Norton ID,Clain JE,et al.Impact ofEUS-guided fine-needle aspiration on lymph node staging in patients with esophageal carcinoma.Gastrointest Endosc,2001,53:751-757.

[2]劉永靖，徐志飛.超聲內鏡在食管癌診斷中的應用進展.世界華人消化雜志，2002，10（4）：433-435.

[3]河南醫學院.食管癌.北京：人民衛生出版社，1983.148.

[4]Dawsey SM,Lewin KJ,Guo-Qing Wang,et al.Squamous esophageal histology and subsequent risk of squamous cell carcinoma of the esophagus.Cancer,1994,74:1686-1692.

[5]Masaki M,Yosuke A,Tetsuya M,et al.Lugol staining pattern and histology of esophageal lesions.Am J Gasthroenterol,1993,88:701-705.

[6]劉復生，Rubio CA.早期食管癌及癌旁上皮的DNA分析.中華腫瘤雜志，1988，10：26-28.

[7]趙雍凡，張劍榮，閻 齊，等.Cheiex100法從儲存食管拉網細胞涂片中提取DNA并作PCR分析的應用和意義.食管外科，2003，4（2）：170-173.

[8]靳玉蘭，張 偉，劉伯齊，等.食管原位癌及癌前病變組織中Ki67、p53蛋白的異常表達研究.中華病理學雜志，2000，29：45.

[9]陳志峰,侯 浚.日本食管癌前病變研究.國外醫學腫瘤學分冊，1994，21：349-351.