硝酸甘油復合艾司洛爾控制頸叢神經阻滯中血壓波動的效果

朱海英，張新建，盛 莉，周 娟

頸叢神經阻滯因其操作簡單，對全身影響小且麻醉費用低，至今仍在我國基層醫院廣泛用于甲狀腺等頸部手術麻醉。但因其操作過程多數在患者清醒狀態下盲探進行神經干周圍浸潤常存在阻滯不完善的情況?；颊咝g前心理狀態的不穩定加上術中手術操作對氣管的刺激和對周圍組織的牽拉，往往造成患者手術過程中血流動力學急劇波動，表現為心率增快，血壓增高，心肌耗氧量的增加，對于心功能接近失代償的患者難免心血管不良事件發生。目前我國多數醫院采用輔助麻醉性鎮痛藥的方法，但是筆者認為輔助麻醉性鎮痛藥常使患者不能保持清醒狀態且增加呼吸抑制的風險。筆者所在醫院采用硝酸甘油復合艾司洛爾施行控制性降壓既保持患者在手術過程中清醒又避免了血流動力學急劇波動，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬在頸叢神經阻滯下行甲狀腺腺瘤手術患者30例。其中男16例，女14例，無高血壓及心律失常病史，年齡20～59歲，ASAⅠ或Ⅱ級，隨即分為2組，每組15例。兩組年齡、體重、身高無統計學差異。

1.2 方法 所有患者術前不用藥，入手術室后監測血壓、心率及脈搏血氧飽和度（SpO2）。神經阻滯前給予咪達唑侖2 mg靜脈注射，1%利多卡因10 ml＋0.447%鹽酸羅哌卡10 ml在手術側行頸深叢、頸淺叢阻滯，對側只用同等濃度的混合液頸淺叢阻滯10 ml。試驗組頸叢神經阻滯完成后即刻給予負荷量硝酸甘油 4 μg/kg、艾司洛爾0.5 mg/kg。然后持續泵入0.1%硝酸甘油1~3 μg/kg·min、艾司洛爾50 μg/kg·min。 根據監測情況隨時調整泵入速度，維持平均動脈壓60~95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 60~90次/min。 對照組給予等量的生理鹽水后恒速輸注?；颊吒杏X疼痛時手術部位追加1%利多卡因局部麻醉。監測患者術前、切皮、分離瘤體基底部、縫皮四個時間點的平均動脈壓和心率與術前1 d的血壓、心率比較。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料求出均數±標準差（±s），組間、組內比較采用方差分析；計數資料以例數表示，以χ2檢驗行統計學分析。

2 結 果

2.1 兩組手術時間及局麻藥追加量 試驗組手術時間（58±18）min，追加局麻藥（53.6±7.9）mg；對照組手術時間（63±15）min，追加局麻藥（50.4±9.9）mg。 兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者平均動脈壓 見表1。

表1 兩組患者平均動脈壓（±s，n=15）

表1 兩組患者平均動脈壓（±s，n=15）

與術前1 d比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

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2.3 兩組患者心率 見表2。

表2 兩組患者心率（±s，n=15）

表2 兩組患者心率（±s，n=15）

與術前1 d比較*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

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3 討 論

甲狀腺手術為避免神經損傷引起聲音嘶啞，手術醫師常常要求患者清醒狀態下手術，以便隨時根據患者是否能清晰發音判斷損傷神經與否。因此相當一部分醫師仍然青睞于頸叢阻滯下行甲狀腺手術。但是頸叢阻滯麻醉在手術過程中患者常常發生血流動力學的急劇變化，文獻顯示：頸叢神經阻滯后出現心率增快、血壓升高的發生率為27.5%和32.7%~50%[1]。其可能原因為：①麻醉藥液直接作用于頸動脈竇和迷走神經，交感神經興奮性相對增加，減壓反射受到抑制；②術前可能有潛在性甲狀腺功能亢進未及時發現；③患者精神過度緊張、恐懼、對疼痛刺激敏感；④膈神經麻痹，患者呼吸困難、缺氧所致的代償反應；⑤頸動脈壓力感受器被抑制，調節血壓的功能降低，阻滯范圍過廣等多種因素引起心率增快,血壓升高，增加心臟負荷，加重心肌氧耗[2]。因此頸叢阻滯過程中預防血流動力學急劇變化，防止心血管不良事件發生有著重要的臨床意義。

兩組術中追加局麻藥的平均劑量無統計學差異 （P＞0.05）說明分組均衡性良好且兩組患者神經阻滯效果也基本相同。術前與術前1 d的比較中平均血壓、心率都表現為增加（P＜0.05）說明沒有術前用藥的情況下，患者的心理應激因素也是導致血流動力學改變的重要原因[3,4]。對照組內比較均與麻醉前1 d有統計學差異（P＜0.05）且從切皮到分離瘤體不斷增加，直到縫皮才有所降低說明多種因素導致血流動力學的改變貫穿手術全過程。這與報道的頸叢阻滯導致的血流動力學變化時程也基本相似[5]。組間比較在切皮、分離瘤體、縫皮均有統計學差異 （P＜0.05），而試驗組整個過程中平均血壓、心率控制在術前一天的水平說明聯合應用硝酸甘油與艾司洛爾可以有效消除因多種因素導致的血流動力學變化。硝酸甘油主要擴張容量血管，降低心臟前負荷、擴張心外膜冠狀血管，改善心肌供血，臨床上單一使用硝酸甘油降壓難以達到目標血壓。艾司洛爾是超短效β1-受體阻斷藥，起效迅速，作用時間短，半衰期9 min，能抑制心肌交感神經興奮，有效地減慢心率，具有心肌收縮力減弱和輕度降低收縮壓的作用，明顯降低心肌氧耗量[6]。將二者復合應用可使降壓效果迅速而平穩，防止心率增快，減少心臟作功及心肌氧耗量，這一點在本文中得到證實。目前也有較多文獻應用艾司洛爾作為頸叢神經阻滯的穩定血流動力學的臨床經驗[7，8]，與本文結果基本相同。

總之，在頸叢神經阻滯中應用硝酸甘油復合艾司洛爾控制性降壓能較好的抑制患者術中血流動力學的急劇變化。

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[3]李 芳，周 金.亮氟比洛芬酯復合氟哌利多和哌替啶對頸叢神經阻滯下甲狀腺手術患者應激反應的影響[J].第四軍醫大學學報，2007，28(22):2094-2097.

[4]劉 風，許 勇，王泓波，等.頸叢神經阻滯后患者血漿內皮素、降鈣素基因相關肽濃度的變化[J].中華麻醉學雜志，2003，3:218-219.

[5]許順發，杜瑞明，許華強，等.美托洛爾治療頸叢麻醉期心血管副反應[J].臨床麻醉學雜志，2000，16(5):250.

[6]李 艷，周曉莉，王保國.尼卡地平和艾司洛爾對血液動力學的影響[J].臨床麻醉學雜，2002，18(15):30.

[7]易仁合，杜燕燕.尼卡地平復合艾司洛爾治療頸叢阻滯高血壓反應的效果觀察[J].華北煤炭醫學院學報，2008，10(1):15-16.

[8]吳 曼，邢桂英，于建設.艾司洛爾烏拉地爾預防頸叢阻滯下心血管反應的臨床研究[J].內蒙古醫學雜志，2006，38(9):793-795.