通心方對冠心病三支血管病變心室重構的影響*

邢健東 董耀榮 趙 穎 程蓉歧 馮其茂 吳美平 王勝林 王俊龍 張 蕾

上海市中醫醫院心內科(上海 200071)

冠心病的基本的特征是心肌缺血和心功能低下,盡管現有的內外科治療手段可以改善冠狀動脈供血,挽救缺血心肌,但對已壞死的心肌和無功能的心肌尚無有效治療辦法。且臨床上尚有相當一部分嚴重冠心病病人因三支彌漫性血管病變既不適合冠脈介入治療,又不適合冠脈搭橋手術進行血運重建,藥物治療效果也非常有限。本研究主要觀察治療前后患者心超的變化,探討中藥通心方對冠心病三支血管病變患者心室重構的影響。

臨床資料 入選病例均來源于 2008年 7月～2009年 8月期間我院和第十人民醫院心內科住院和門診患者。遵循隨機對照原則,采用隨機數字表法分為:治療組、對照組各 30例。有 1例患者因誤納而被剔除(治療組),3例患者不能配合隨訪和完成相關指標復查而脫落(治療組 1例,對照組 2例),共 56例患者完成了本臨床試驗。治療組 28例,男 20例,女 8例,平均年齡 58.60± 3.158歲;對照組 28例,男 16例,女12例,平均年齡 59.73± 3.300歲。治療組合并糖尿病4例,合并高血壓病 21例,有吸煙史 5例;對照組分別為 5例,20例和 6例。血壓情況為:治療組 130.90±16.289/83.33± 9.679mm Hg,對 照組 127.07± 14.522/81.80±7.636mmHg。基礎治療用藥(阿司匹林,血管緊張素轉換酶抑制劑,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,β受體阻滯劑,他汀類藥物):治療組分別為 26例,10例,9例,11例和 25例;對照組為 27例,8例,10例,10例和 26例。兩組患者的年齡、性別、臨床病史、血壓、基礎治療用藥均無顯著性差異(P＞0.05)。

冠心病的診斷標準 根據 1980年第一屆全國內科學術會議的建議,參考 1979年世界衛生組織制定的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”[1]。

治療方法 采用完全隨機、對照、盲法的臨床設計(只對臨床指標檢測的醫生進行盲法設計)。兩組均以抗血小板制劑、硝酸酯類、β-阻滯劑,ACEI(或 ARB)、鈣離子阻滯劑、他汀類藥物等作為基礎治療。治療組加服中藥通心方,組成為廣地龍 20g,全蝎 10g,蜈蚣 6g,細辛 3g,黃芪 45g,桂枝 15g,由我院制劑科按國家中藥制作標準,制為湯劑,100mL/包 ),每日 3次,1次100mL;對照組只采用基礎治療。總療程 6月。

心臟超聲指標 采用美國惠普公司 HP5500型二維超聲心動儀,探頭頻率 3.5mHz。分別于治療前和治療 6個月后觀測心室重構指標,包括左心室舒張末期內徑(leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDd)、左心室收縮末期內徑(left ventricular endsystolic diameter,LVESd)、左室重量指數 (left ventricular mass index,LVM I)、射血分數 (ejection fraction,EF)、E峰 /A峰比值(E/A)、室壁運動指數(wallmotion index, WMI)、室 壁 厚 度 (wall thickness,W T)、舒張期室間隔厚度(inter-ventricular septal thickness,IV ST)。上述指標按照課題組規定的評定標準由專人操作檢測,分別在左室長軸,短軸,心尖部兩腔圖,四腔圖上觀察,以獲得最大的左室長軸長徑和心內膜面積。通過心電圖確定收縮期和舒張期,以光筆系統構出左室面積,并由計算機系統得出結果。LVM I由根據 Devereux公式[2]計算得出。

安全性指標 在觀察隨訪 1周后和第四周檢測血常規、小便常規、大便常規、血壓、肝腎功能、電解質、血糖、心電圖等。

統計學方法 應用 SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料數據以均數(x-)±標準差(s)表示,組間比較采用獨立 t檢驗;組內治療前后比較采用配對t檢驗;計數資料采用i2檢驗。

治療結果 1 心臟超聲指標 ①兩組患者的LVESd、EF、IVST、WT在治療前后比較及組間比較均無顯著性差異(P＞0.05)。②治療組 E/A比值治療前后比較無顯著性差異(P＞0.05),對照組治療 6個月后的 E/A比值較治療前有所降低,并有顯著性差異(P＜0.01);組間比較顯示,對照組的治療后 6個月的E/A比值較治療組明顯降低,有顯著性差異(P＜0.05);③治療組 LVEDd于治療 6個月后有所縮小,與治療前比較有統計學差異(P＜0.01);對照組 LV EDd治療前后比較無顯著性差異(P＞0.05);組間比較無顯著性差異(P＞0.05);④治療組治療 6月后 LVMI下降,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01);對照組治療 6月后 LVMI升高,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01);組間比較亦有顯著性差異(P＜0.01);⑤治療組治療 6月后 WMI下降,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.001);對照組治療 6月后 WMI升高,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01);組間比較無顯著性差異(P＞ 0.05),詳見表 1。

表1 兩組患者的心臟超聲指標變化(±s,n=28)

表1 兩組患者的心臟超聲指標變化(±s,n=28)

△與對照組比較,P＜0.05;▲與對照組比較,P＜0.01;◇與治療前比較,P＜0.01;◆與治療前比較,P＜0.001。

治療組 對照組心超指標入組前 6個月后 入組前 6個月后LV Dd(mm) 50.79± 4.894 50.00± 4.659◇ 51.46± 5.840 51.39± 5.231 LV Sd(mm) 31.32± 2.994 30.93± 2.581 32.39± 3.392 32.25± 3.204 EF(%) 0.591± 0.065 20.596± 0.062 40.596± 0.055 90.595± 0.0531 E/A 0.902± 0.022 30.907± 0.0243△ 0.901± 0.024 50.890± 0.0328◇WT(mm) 9.32± 1.21 99.14± 1.04 49.43± 1.16 89.57± 1.034 IVST(mm) 9.43± 1.13 69.29± 0.89 79.57± 1.06 99.46± 0.881 LVM I(g/m2) 128.22± 13.9801 25.50± 12.686▲◇ 134.88± 13.0161 38.14± 13.201◇WMI 2.02± 0.55 71.90± 0.509◆ 2.01± 0.60 32.15± 0.753◇

2 安全性指標 兩組安全性指標未見明顯異常。

3 不良反應 治療組有 2例有輕微胃腸道反應(包括惡心,上腹部脹滿),對照組有 1例出現類似反應。因不良反應較輕,經耐心解釋后,患者繼續用藥后胃腸道反應減輕或者消失。

討 論 心室重構包括質量、容量、性狀和組成成分的改變,它們構成了心臟負荷增加時的基本代償機制[3]。從心肌重構向心肌衰竭過渡的過程中包含了復雜的分子、細胞學綜合反應[4～8]。這些反應包括:①心肌細胞生長和肥厚;②胚胎基因再表達及成人基因低表達,導致心肌細胞表型改變;③興奮-收縮耦聯和心肌收縮蛋白的和(或)功能發生改變;④壞死和凋亡導致細胞死亡;⑤細胞外基質的改變;⑥能量異常。以上反應導致了心肌結構(增加心肌體積、腔室擴張、呈球形)和功能(收縮和舒張功能受損)的改變,更加重了泵衰竭和血液動力學的超負荷。

在當今年代,發達國家導致心衰的首要原因是冠心病[9]。在美國,冠心病及其并發癥約占所有引起心衰病例的 2/3～3/4。在很多患者心衰進展反映了冠心病的進展。預計到 2020年,每年將有 2.5億的人口患有心血管疾病,冠心病將超過感染性疾病上升為致死和致殘的首位原因[10]。因此將中醫藥引入治療冠心病心肌缺血,改善心室重構領域顯得尤為迫切。

冠心病證屬祖國醫學“胸痹”、“心痛”病范疇,其病機多為血瘀、痰濁、寒凝、氣虛、陽虛、陰虛,以氣虛血瘀尤為常見。根據中醫“久病入絡,久病兼瘀,久病必傷氣”的特點,我們在多年臨床實踐和研究的基礎上,提出“活血通絡,益氣通陽”論治冠心病的觀點,并在雙龍丸的基礎上創制了本方。方中廣地龍、全蝎、蜈蚣活血化瘀通絡;黃芪、細辛、桂枝益氣行血、溫通陽氣,以加強活血通絡之功,諸藥合用共奏活血通絡、益氣通陽之功效,標本兼顧。現代藥理研究證實,廣地龍、全蝎、蜈蚣均有抗凝、促纖溶作用,蜈蚣尚有擴血管作用。黃芪具有肯定的心血管藥理作用,能保護缺血心肌,防護心肌缺血再灌注損傷,抗自由基損傷,改善微循環,并有明確的強心作用[11];桂枝、細辛具有擴張血管、興奮心臟的作用。既往臨床研究表明,中藥廣地龍、全蝎、蜈蚣能改善患者血液流變學,抑制動脈粥樣硬化的發展,有效降低心肌缺血總負荷,對冠心病心絞痛有較好的療效[12～ 14]。

本研究結果顯示,通心方治療 6個月后的左室重量指數明顯下降,室壁運動指數下降,左室舒張末期內徑有所縮小,與治療前比較均有顯著性差異;而對照組治療 6個月后左室重量指數升高,室壁運動指數升高,與治療前比較有顯著性差異,表明通心方能改善心室重構,同時能改善心室壁的局部運動。另外對照組治療 6個月后的 E/A比值較治療前有所降低,且組間比較顯示,對照組的治療后 6個月的 E/A比值較治療組明顯降低,均有顯著性差異,表明對照組左心室舒張功能有明顯減退的趨勢,而通心方治療能改善左室的舒張功能。總之通心方能改善左室的舒張功能,改善心室重構,改善心室壁的局部運動,這可能主要和通心方促進冠脈側枝循環的形成,改善心肌缺血有關,這也與以往通心方的臨床研究結果相似[15]。盡管已往臨床研究證實中藥廣地龍、全蝎、蜈蚣能明顯上調心梗大鼠VEGF和 bFGF及其 mRNA的表達[16],促進缺血心肌血管新生,改善左室功能,但其確切機制還有待進一步研究證實。

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