大黃、鮮竹瀝輔助灌腸治療腦出血合并意識(shí)障礙 66例*

李會(huì)琪 楊秀清 繆 峰 王博龍 韓 麗 西電集團(tuán)醫(yī)院(西安 710077)

本文擬探討大黃 /鮮竹瀝灌腸配合常規(guī)內(nèi)科治療腦出血合并意識(shí)障礙的療效,為中西醫(yī)結(jié)合并治,多途徑給藥治療腦出血做出有益探索。

臨床資料 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及西電集團(tuán)醫(yī)院住院的腦出血伴有意識(shí)障礙的患者 94例,采用隨機(jī)數(shù)字表方法,按 1∶2的比例分為對(duì)照組和治療組。

共納入病例 94例,其中對(duì)照組 28例,治療組 66例(大黃組 40例,竹瀝組 26例),療前納入病例年齡、性別、病程、CT血腫分布情況,NHISS評(píng)分、昏迷量表評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,對(duì)照組與治療組之間無(wú)顯著性差異,具有可比性。

入組標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);伴有意識(shí)障礙Ⅰ ～ Ⅴ級(jí);起病 72h以內(nèi);年齡 30～ 80歲;第一次發(fā)病或既往有腦血管病史但無(wú)顯著后遺癥者。

排除標(biāo)準(zhǔn) 非高血壓性腦出血患者;入院后生命體征不平穩(wěn),脫證表現(xiàn)突出,及入院后 24h死亡者;合并嚴(yán)重原發(fā)性肝腎及造血系統(tǒng)疾患;合并有痔瘡、直腸肛門擴(kuò)約肌松弛等肛腸疾患影響灌腸;不能配合治療者。

治療方法 對(duì)照組按腦出血治療常規(guī),一般治療基礎(chǔ)上,予脫水降顱壓、調(diào)整血壓、血糖、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥及康復(fù)等處理,并用醒腦靜 30m L靜點(diǎn)每日 1次,共 10d,醒腦開(kāi)竅,改善意識(shí)障礙。治療組根據(jù)中醫(yī)證候分型分為大黃組(陽(yáng)明實(shí)熱證)和竹瀝組(痰濁蒙竅證),治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,予大黃水煎劑或鮮竹瀝 200mL按灌腸常規(guī)行直腸保留灌腸 1次 /d,共灌腸 7d,以每日大便 1～ 3次為度,連用 7d,如大便超過(guò) 5次,停止灌腸。大黃灌腸液:生大黃 15g加水 200mL煎煮 l0min,每毫升含生藥 0.075g(0.075g/mL),滅菌包裝,由陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院制劑中心提供。鮮竹瀝:100m L/瓶,華北制藥股份有限公司生產(chǎn)。療程 14d,觀察病例剔除、存活情況,治療組按證候分型入組情況,毒副反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生等情況;以及神志轉(zhuǎn)清平均時(shí)間及昏迷量表評(píng)分、治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、并行療效評(píng)定;并觀察大便頻次,治療前、治療后第 7、14d中醫(yī)證候評(píng)分變化等情況。

療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后第 14d評(píng)定,應(yīng)用 NHISS(參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表)減分率聯(lián)合牛津殘障分級(jí)評(píng)定療效。 NHISS減分率=(療前評(píng)分-療后評(píng)分)/療前評(píng)分×100%。基本痊愈:NHISS減分率≥89%,且病殘程度為 0級(jí);顯著進(jìn)步:45% ＜NHISS減分率≤89%,且病殘程度為 1～ 3級(jí);進(jìn)步:18%≤N HISS減分率≤45%;無(wú)效:NHISS評(píng)分 ＜18%或反增加;死亡另計(jì)。以基本痊愈、顯著進(jìn)步合計(jì)計(jì)算顯效率,以基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步合計(jì)計(jì)算有效率。昏迷量表評(píng)分參考 Glasgow-Pitsburgh[1]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。取 95%作為可信區(qū)間水平,兩組率的比較用卡方檢驗(yàn),組間計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 三組治療 7d、14d后病例存活、并發(fā)癥發(fā)生情況 見(jiàn)表 1。結(jié)束 14d治療時(shí),因經(jīng)濟(jì)原因或轉(zhuǎn)科手術(shù)等原因,對(duì)照組、大黃組、竹瀝組分別剔除 4例、4例、2例,按 24例、36例、24例進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)分析。兩組 7d內(nèi)死亡病例均與再出血、腦水腫嚴(yán)重、腦疝形成相關(guān)。大黃、竹瀝灌腸無(wú)明顯毒副作用。

表1 治療 7d、14d三組病例存活、并發(fā)癥發(fā)生情況

3組平均神志轉(zhuǎn)清時(shí)間、治療前后昏迷量表Glasgow評(píng)分比較 見(jiàn)表 2。

表2 各組平均神志轉(zhuǎn)清時(shí)間、昏迷量表 Glasgow評(píng)分比較

可見(jiàn)大黃組平均神志轉(zhuǎn)清時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P＜0.05),而竹瀝組與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異;治療前大黃組與對(duì)照組相比 Glasgow評(píng)分無(wú)顯著性差異,治療后大黃組可增加 Glasgow評(píng)分(P＜0.05),從而減輕意識(shí)障礙。治療前竹瀝組與對(duì)照組、大黃組相比,意識(shí)障礙程度重 (P＜0.05),但治療前后相比,Glasgow評(píng)分有顯著性差異(P＜0.01),說(shuō)明竹瀝組也可減輕意識(shí)障礙。

3組治療前后 NHISS評(píng)分比較 見(jiàn)表 3。

表3 各組治療前、治療后 14dNHISS評(píng)分比較

可見(jiàn)治療前,大黃組與對(duì)照組相比 NHISS評(píng)分無(wú)顯著性差異,治療后大黃組可減少 NHISS評(píng)分,從而減輕神經(jīng)功能缺損(P＜0.05)。治療前竹瀝組與對(duì)照組、大黃組相比,NHISS評(píng)分高(P＜0.05),神經(jīng)功能缺損重,但治療前后 NHISS評(píng)分有顯著性差異(P＜0.01),竹瀝組也可減輕神經(jīng)功能缺損。各組臨床療效評(píng)定比較 見(jiàn)表 4。

表4 各組臨床療效評(píng)定比較

從表 4可見(jiàn),大黃組可顯著降低死亡率(P＜0.05),提高總有效率(P＜0.01)。

各組治療 7d大便總頻次比較 對(duì)照組存在明顯的大便頻次的減少,為 2.33±2.21次 /例? 7d,大黃組為 14.53±6.56次 /例? 7d,鮮竹瀝組 7.29± 3.11次 /例?7d,大黃組、竹瀝組均可顯著增加大便頻次(P＜0.01),改善腦出血患者的胃腸蠕動(dòng),且大黃組通便優(yōu)于竹瀝組(P＜0.05)。

大黃組、竹瀝組治療前后中醫(yī)辨證積分情況比較見(jiàn)表 5。

表5 大黃、竹瀝組治療前后中醫(yī)辨證積分情況比較

可見(jiàn)大黃、竹瀝可顯著改善陽(yáng)明實(shí)熱證、痰濁蒙竅證候積分(P＜0.01)。

討 論 中醫(yī)認(rèn)為痰熱腑實(shí)是出血性中風(fēng)病機(jī)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[2,3],腑實(shí)證、痰熱證是中風(fēng)病神昏的主要證候類型,通腑化痰治療在出血性中風(fēng)中起著重要的作用,而大黃,鮮竹瀝是通腑化痰的要藥。以大黃為主治療出血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證及其并發(fā)的上消化道出血、高熱已成為共識(shí)。大黃作為通腑法的必用藥,合理應(yīng)用大黃對(duì)病情的愈后有重要意義,而鮮竹瀝清熱豁痰開(kāi)竅,常用于中風(fēng)神昏,痰濁閉竅,喉中痰鳴,口中流涎。對(duì)于中風(fēng)患者,傳統(tǒng)給藥途徑以口服 /鼻飼為主,而中風(fēng)神昏患者口服困難,或并發(fā)有上消化道癥狀,鼻飼給藥易加重胃腸道癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸黏膜有很強(qiáng)的吸收能力,研究表明[4,5],直腸給藥吸收迅速,達(dá)峰時(shí)間短,峰濃度高,個(gè)體差別小,起效快,具有與靜脈輸注相近的效果,且沒(méi)有明顯的局部副反應(yīng),可用于急癥治療。

從以上結(jié)果可見(jiàn),臨床上出血性中風(fēng)伴有意識(shí)障礙者以陽(yáng)明實(shí)熱證居多,治療組中大黃組(陽(yáng)明實(shí)熱證)為 40例,竹瀝組(痰濁蒙竅證)為 26例。治療前 CT血腫量、昏迷量表評(píng)分、NIHSS評(píng)分上大黃組與對(duì)照組均無(wú)差異,而竹瀝組存在明顯差異,痰濁蒙竅證在臨床多出血量大,意識(shí)障礙重,神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重,易合并重癥肺部感染、呼吸衰竭,故竹瀝組在諸多療效指標(biāo)上不及大黃組,但與常規(guī)治療組相比療效相當(dāng),在減少氣道分泌物、促醒方面、減少神經(jīng)功能缺損方面有優(yōu)于常規(guī)治療的趨勢(shì)。

綜上所述,對(duì)于出血性中風(fēng)合并意識(shí)障礙,大黃灌腸聯(lián)合與常規(guī)治療較常規(guī)內(nèi)科治療相比有一定的優(yōu)勢(shì),可減輕意識(shí)障礙,縮短神志轉(zhuǎn)清時(shí)間,減少神經(jīng)功能缺損,降低死亡率,減輕中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生;而竹瀝灌腸治療出血性中風(fēng)昏迷重證痰濁蒙竅證有效(治療前后比較),但與常規(guī)治療組及大黃灌腸組因基線水平不一致,不能得出統(tǒng)計(jì)學(xué)上結(jié)論,且大黃灌腸組、鮮竹瀝灌腸組均可有效改善胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便,改善陽(yáng)明實(shí)熱證、痰濁蒙竅證侯積分。本研究提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上,中藥大黃、鮮竹瀝輔助灌腸是治療急性腦出血合并意識(shí)障礙的有效辦法。

[1] 史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué) [M].第 2版.上海:上海科技出版社,1994.5.

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