柴苓湯聯合免疫抑制劑治療原發性腎病綜合征 30例

郝海斌 王佐軍 西安同濟醫院 (西安 710061)

腎病綜合征是腎臟內科常見疾患,以大量蛋白尿, 低蛋白血癥水腫、高脂血癥為基本特征的臨床綜合征,發病率高,復發率高,并發癥多,嚴重危害患者身心健康,尤其本病久治未愈,可進展為慢性腎功能衰竭。我們在臨床治療過程中采用柴苓湯聯合免疫抑制劑治療腎病綜合征患者 30例,療效較好,現總結如下。

臨床資料 共觀察 60例,均為 2007年 1月～2009年 7月我院住院后門診追蹤患者,隨機分為治療組和對照組各 30例。 治療組中,男 18例,女 12例;平均年齡 38.3±14.7歲;對照組中,男 20例,女 10例;平均年齡 37.8±10.5歲。腎穿刺病理結果為微小病變型腎病 8例,系膜增生性腎小球腎炎 32例,局灶性節段性腎小球硬化 6例,膜性腎病 10例 (Ⅳ～ Ⅴ期),系膜毛細血管性腎小球腎炎 4例。診斷標準參照內科學擬定的標準[1],排除繼發性腎病綜合征。治療組微小病變型腎病 5例,系膜增生性腎小球腎炎 17例,局灶性節段性腎小球硬化 3例,膜性腎病 3例(Ⅳ～Ⅴ期),系膜毛細血管性腎小球腎炎 2例;對照組微小病變型腎病 3例,系膜增生性腎小球腎炎 15例,局灶性節段性腎小球硬化 3例,膜性腎病 7例(Ⅳ～ Ⅴ期),系膜毛細血管性腎小球腎炎 2例。兩組病例在統計學處理無明顯組間差異性(P＞0.05),具有可比性。

治療方法 兩組均采用常規治療方法,包括飲食治療及降壓、控制感染、利尿、消腫等對癥治療的基礎上,全部病例均采用低鹽、正常量的蛋白飲食(0.8～ 1.0g/kg? d)。對照組:潑尼松+雷公藤多甙片治療,采用激素標準劑量:醋酸潑尼松片(1.0mg? kg-1? d-1)每晨頓服,連服 8周,至尿常規正常或基本正常療效鞏固時開始減量,每 2周減去前次 1/10,當減至 0.4～0.5mg/kg? d,則將兩日劑量的激素隔日晨頓服,維持 6～ 12個月;同時加服雷公藤多甙片 20mg,每日 3次,病情緩解后逐漸減量至 10mg,每日 3次,維持 6個月。治療組:潑尼松+雷公藤多甙片的基礎上,加用口服柴苓湯加減,藥用柴胡、黃芩、制半夏、白術、澤瀉各10g,黨參 15g,豬苓、茯苓各 20g,桂枝 5g,生姜 3片,大棗 5枚。煎服方法:按傳統中藥煎服法,上藥水煎 2次,共取汁 500mL,每日 1劑,分早晚 2次,飯后 1h服用。兩組病例均療程 12月,肝功能受損者強的松改為等效價甲潑尼龍片。

隨訪方法 門診定期檢查 24h尿蛋白定量、白蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯。隨訪時間:從開始治療至療程結束后半年。

療效標準 根據 1992全國原發性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要中對腎病綜合征的療效標準[2]。完全緩解:水腫全部消退,其它癥狀消失,尿蛋白陰性,多次測尿蛋白陰性,24 h尿蛋白定量＜ 0.3 g,連續 3次,血漿白蛋白＞ 35 g/L,血脂正常,腎功能正常;顯著緩解:水腫及其它癥狀減輕,實驗室檢查有改善 ,尿蛋白 (±)～ (+ ),連續 3次測定尿蛋白定量 ＜1.0 g/d,血白蛋白顯著改善,腎功能正?；蚪咏?部分緩解:24 h尿蛋白 ＜3.0 g,連續 3次以上,癥狀減輕,腎功能好轉;無效:水腫及其它癥狀和實驗室檢查無變化,尿蛋白無減少,腎功能無好轉或惡化。

統計學方法 所有計量資料采用i2檢驗。治療組和對照組自身前后對照比較采用配對 t檢驗,P＜0.05表示差異有顯著性。

治療結果 兩組臨床療效比較見表 1、表 2。

表1 兩組療效比較例數(%)

表2 兩組治療前后各項生化、尿蛋白指標的變化(±s)

表2 兩組治療前后各項生化、尿蛋白指標的變化(±s)

注:與本組治療前比較,P＜0.05;與對照組治療后比較,P＜0.05。

項 目 時間 尿蛋白/g.24h-1甘油三酯/mmol.L-1總膽固醇/mmol.L-1白蛋白/g.L-1治療組 治療前治療后20.76±1.91 38.37±3.58對照組 治療前治療后6.45±3.27 2.92±1.93 3.01±1.46 2.24±1.01 5.24±1.91 3.87±2.42 6.15±3.16 1.58±1.73 2.98±1.35 1.09±0.78 5.17±2.80 3.04±1.29 18.78±5.36 31.48±4.68

從表 2 可知,兩組治療后尿蛋白均明顯下降,與治療前比較差異均有顯著性(P＜0.05),且治療組比對照組下降更明顯,二者比較差異有顯著性(P＜0.05)。提示治療組降尿蛋白作用優于對照組。治療組治療后甘油三酯、總膽固醇均明顯下降,白蛋白均明顯上升,與治療前比較差異均有顯著性(P＜0.05),且治療組比對照組二者比較差異有顯著性(P＜0.05)。提示治療組降血脂,提升患者白蛋白作用優于對照組。

不良反應 兩組病例使用強的松的不良反應常表現為柯興氏樣體態,伴神經、精神癥狀,上消化道出血,并發或加重感染。用雷公藤多甙片后則表現為白細胞下降,惡心、嘔吐、可逆性肝損害,嚴重感染等。對照組出現一種不良反應者 10例,兩種及兩種以上者 12例,共 22例,占 75.8%;治療組出現一種不良反應者 2例,兩種以上者 7例,占 25%,治療組較對照組不良反應發生率低(P＜0.01)。

討 論 目前西醫對原發性腎病綜合征的診斷已達到了細胞水平,但有效的治療手段仍比較匱乏,激素、免疫抑制劑仍為首選,但長期大劑量的激素治療可導致許多不良反應及并發癥。原發性腎病綜合征屬中醫“水腫”、“虛勞”范疇,其病機多為脾腎虧虛,脾虛可以致氣血化源不足,濕濁潴留,而出現水腫,腎虛則氣不化水發為水腫,腎失封藏,精氣不固,蛋白精微漏泄則形成蛋白尿。故當以固腎健脾,祛濕化濁為治療大法。方中君藥柴胡,現代藥理研究表明主要活性成分是柴胡皂苷 d為單體有效成分,對不可恢復性系膜增生性腎小球腎炎模型大鼠應用柴胡皂苷 d進行治療結果顯示,可抑制尿蛋白的排泄、細胞外基質的增加、新月體形成和炎癥細胞的浸潤[3]白術、澤瀉、黨參、豬苓、茯苓補腎健脾利水滲濕;黃芩清熱祛濕;半夏起佐制之用,以制約黃芩、澤瀉的苦寒,桂枝化氣解表,溫陽利水。全方補泄并用,共奏固腎健脾,利水消腫之效。據文獻報道柴苓湯對腎病綜合征蛋白尿具有抑制作用[4,5]同時有利尿消腫,減少免疫抑制劑副作用,改善患者全身狀況。

[1] 王吉耀,廖二元,胡品津 .內科學 [M].北京.人民衛生出版社,2005.574.

[2] 中華人民共和國衛生部制定發布.中藥新藥研究指導原則 [S].第一輯,1993.158～ 162.

[3] 祖 寧,李平.柴胡皂苷的生理作用及臨床意義[J].中國中醫藥信息雜志,2005,12(4):94-96.

[4] 張桂福 ,謝愷慶,方如美.血清瘦素水平與慢性腎功能衰竭相關因素的探討 [J].陜西醫學雜志,2004,33(6):514-516.

[5] 王曉紅.童安榮主任醫師治療慢性腎功能衰竭經驗[J].陜西中醫,2008,29(10):1360-1361.