中醫辨證治療精神分裂癥 82例

羅 誠 楊俊偉 周文全 云南省精神病醫院 (昆明 650224)

從上世紀 60年代以來,我國精神分裂癥的中醫治療研究取得了大量參差不齊的臨床數據,既有基礎研究的辨證分型標準,也有臨床的治療方案,但至今為止,中醫治療精神疾病仍未能被廣大精神科臨床醫生接受,我們采用的中醫辨證論治治療方案,在門診進行臨床研究觀察,結果報道如下。

臨床資料 患者系 2009年 9月～2010年 3月在云南省精神衛生中心中醫門診的就診的男性病人(本科室主要服務對象為男病人),符合 ICD-10精神分裂癥的診斷標準[1],PANSS總分≥60分;年齡 18～ 55歲,未經系統治療;無明顯的軀體疾病,無酒精、藥物依賴等。觀察人數共 82例,脫失 29例,平均年齡 26.15±8.84歲,平均病程 1.88±1.47年。其中痰氣郁結型25例 (30.49%),氣虛痰結型 12例(14.63%),心脾兩虛型 6例(7.35%)痰火擾心型 13例 (15.85%)陰虛火旺型 4例(4.88%),氣滯血瘀型 8例(9.76%),陽氣虧虛型 5例(6.10%),其他型 8例(9.76%)。

辨證論治 痰氣郁結型 香附、郁金、石菖蒲、茯苓、白術、陳皮各 15g,膽南星 12g,半夏、枳實、竹茹、柴胡、木香、甘草各 10g。

氣虛痰結型 茯苓 20g,白術、陳皮、石菖蒲、郁金、遠志、礞石 (先煎)各 15g,膽南星、半夏、枳實各12g,人參 (另煎兌入 )、炙甘草各 10g。

心脾兩虛型 黃芪 30g,茯神、懷小麥、炒棗仁各15g,茯苓 12g,人參 (另煎入)10g,川芎、半夏曲、柏子仁、當歸、遠志、五味子、大棗、炙甘草各 9g,肉桂 6g。

痰火擾心型 生鐵落 100g(先煎),礞石(先煎)、茯神各 20g,茯苓、大黃 (后下 )、芒硝 (沖服 )、玄參、天竺黃、川貝、石菖蒲、枳實、厚樸各 15g,膽南星 12g,天冬、麥冬、陳皮、遠志、連翹、黃連、鉤藤各 10g,朱砂 2g(沖服 )。

陰虛火旺型 生地 20g,麥冬、茯神、炒棗仁、玄參各 15g,木通、地骨皮、白薇、黃連、甘草各 10g,竹葉6g,燈芯 5g。

氣滯血瘀型 丹參 20g,桃仁、赤芍、香附、青皮、陳皮、大腹皮、菖蒲各 15g,桑白皮、紅花、柴胡、蘇子、半夏、甘草、郁金各 10g。

陽氣虧虛型 白術 15g,黑附子 (先煎)、人參 (另煎兌入)、桂枝、干姜各 10g。

中藥均為每日 1劑,分 2次服用。中藥方劑采用全國高等醫藥院校中西醫結合專業教材《中西醫結合精神病學?精神分裂癥》辨證論治方藥和加減方法,劑量參考《中國藥典》相關內容組方,每日 1劑,每劑中藥由門診煎藥機煎藥 2遍,每次煎藥水量 500m L,煎至 250～300mL水量,兩次藥汁兌勻后分成兩袋統一包裝,每袋 250mL,交患者家屬督促病人服藥,早晚各 1袋。在中藥治療過程中不使用抗精神病藥物治療(合并西藥治療的病人在中西醫結合治療門診治療,未進入本文觀察范圍)。

療效標準 在治療前及治療 1周、2周、4周、6周、8周采用 PANSS量表及臨床整體印象量表(CGI)[2]觀察臨床癥狀。最終療效根據 PANSS總分減分率,分臨床近愈、顯效、有效、無效四級評判,PANSS總分減分率≥75分為痊愈,50～ 74%為顯著進步,25～ 49%為進步,≤24%為無效。總有效=近愈+顯效+有效。在治療后 1、2、4、6、8周進行 TESS[4]評定。治療前及治療 2、4、6、8周進行血常規、尿常規、心電圖、肝功能等實驗檢查;每次門診進行生命體征等檢查并記錄。研究開始前所有門診醫生和評定員進行觀察量表一致性培訓,相關系數 Kppa=0.86～ 0.90。

統計學方法 采用 SPSS 14.0軟件包對研究數據進行 t及χ2檢驗等。

治療結果 PANSS和 CGI量表評判結果 精神分裂癥男性患者單純使用中藥 PANSS總分、陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理相關癥狀第 1周、第 2周下降是明顯,有顯著地統計學意義,第 2周與第 1周比較同樣存在。陽性癥狀起效時間較陰性癥狀稍晚,但分值下降較為明顯。在第 4周及以后的評定與第 2周比較,評分稍有下降,但無統計學意義。CGI病情嚴重程度的下降趨勢大致同 PANSS和陽性癥狀變化情況見表 1。

表1 單純中藥治療前后 PANSS及 CGI量表評分(±s)

表1 單純中藥治療前后 PANSS及 CGI量表評分(±s)

注:△表示與治療前比較 P＜0.05,▲表示與治療前比較 P＜0.01,?表示與上次評定比較 P＜0.05,◆表示與上次評定比較 P＜0.01。

項 目 0周 1周 2周 4周 6周 8周PANSS總分 90.82± 21.22 70.69± 38.20▲◆ 51.35± 24.33▲◆ 47.57± 19.25▲? 47.33± 18.81▲ 48.62± 19.55▲PANSS陽性癥狀 24.31± 8.21 19.20± 5.36△? 16.22± 5.20▲ 15.47± 5.19▲ 15.38± 5.29▲ 15.84± 5.44▲PANSS陰性癥狀 21.20± 8.32 16.02± 7.32▲? 14.78± 9.81▲ 13.71± 8.80▲ 13.60± 8.72▲ 13.82± 8.91▲PANSS一般病理 45.32± 16.08 35.47± 11.42▲◆ 20.35± 7.54▲◆ 18.40± 5.96▲ 18.35± 5.86▲ 18.96± 5.96▲CGI嚴重程度 4.21± 1.52 3.87± 1.12△? 2.87± 1.84▲◆ 2.57± 2.10▲? 2.40± 2.25▲ 2.44± 2.15▲

療效 在治療過程中中藥第 1、2、4周均有所起 效,但以第 1、2周療效較好,隨著時間延長,第 6、8周并未增加明顯的有效人數,反而脫失率和不良反應在增加。 第 1、2、4、6、8周總有效人數為 38(46.34%),56(68.29%),50(60.98%),46(56.10%),46(56.10%),中藥辨證論治的總有效率為 56.10%(見表 2)。

表2 療效及不良反應發生時間

安全性 TESS評定結果和臨床觀察記錄藥物不良反應,82例中共有 25例出現不良反應(30.49%)(在治療過程中出現的原來沒有的反應,包含藥物副作用和其他因素發生的癥狀)。單純使用中藥的患者同樣存在不良反應,有輕度的頭痛、頭暈、不安、失眠 22例(26.82%),惡心欲嘔等胃腸不適 15例(18.29%),視物模糊、口干、便秘 5例(6.029%),體重增加 1例(1.22%)等。無血常規、尿常規和心電圖異常病人,肝功能檢查肝酶輕度上升 2例 (2.44%)(見表 2)。

脫失原因 82例病例,有 29例患者脫失或不能參與本研究統計(35.37%)。 29名患者中,因為精神病歷癥狀加重不得不住院治療 9例(10.96%);過程中因癥狀控制不滿意要求加西藥治療這 7例(8.54);由于治療過程中存在患者或家屬不能接受的不良反應 3例(3.66%);對服務者服務態度不滿意推出的 2例(2.44%),對單純中藥治療信心不足而停用的 3例(3.66%),其他原因脫失的 5例(6.98%)(見表 2)。

討 論 精神分裂癥在中醫屬于“癲狂”范疇,從《內經》開始就有了比較系統的研究,《靈樞癲狂》就對精神分裂癥的常見癥狀有了一定的描述,與目前的診斷分類有一定的相似之處。通過漫長的發展,目前中醫癲狂在病因上,與西醫的認識有相同之處[3],均認為是一種多因素綜合致病,既有先天不足,也有后天環境、情志等的致病原因。根據現有研究,辨證分型研究大多數可以總結為痰火內擾型、痰濕內阻型、氣滯血瘀型、陰虛火旺型、陽虛虧損型等幾大類型[4],治療手段仍多為祛痰、瀉火、除濕、理氣、滋陰、溫陽、活血、補氣等[5～8]。既往的研究有單味中藥,也有復方中藥,既有古方,也有驗方,國內大多數研究認為,中西醫結合治療療效優于單純的西藥,或者認為中西醫結合使用可以減少治療過程中的不良反應[6],還可使用中醫的心理治療也能起到一定的輔助作用[7]。盡管這樣,中醫治療精神分裂癥還是沒有被廣泛推廣和接受。

本研究是中西醫結合治療精神分裂癥臨床研究的分課題,由于中醫精神病學研究的特殊性,在精神衛生的專科醫院,中藥治療精神分裂癥在住院病人身上實驗受目前臨床大環境的影響難以實施,目前尚不能在住院過程中做到獨立的中醫研究,所以我們在住院時做中西醫結合治療的對照研究室,在門診獨立進行中醫辨證論治治療。根據本研究數據,中藥治療精神分裂癥的總有效率為 56%左右,比較目前西藥的療效有一定的差距(抗精神病西藥療效一般在 60～ 80%之間),但并不像西醫生所認識的一樣中藥完全沒有效果,只能輔助治療。本研究證實,在完全不用西藥的精神分裂癥人群中,同樣能夠改善陰陽性癥狀,但因為大部分病人只能改善一半左右的癥狀,近愈率和顯效率低,也有一定的不良反應,單純中藥的不良反應主要表現在頭痛、頭暈和胃腸不適上,對于錐體外系和體重的影響確實不很突出。研究表明失脫率高和癥狀的改善不完全性制約了中藥的臨床應用,可能這就是臨床難以被廣泛應用的原因。

社會和臨床醫生普遍認為中醫起效慢,效果持久的問題,本研究結果顯示并不如此。精神分裂癥男性患者單純使用中藥 PANSS總分、陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀和 CGI的遞減以第 1周、第 2周下降最為明顯,有顯著地統計學意義,第 4周以后這種遞減不很明顯,反而脫失和不良反應越來越多。這種現象可以理解為中西藥的用藥方法不一致所引起的。中醫用藥一般一開始就用到所需要的劑量,所以只要藥物有效在一、二周時間就能看到效果,而大多數醫生在此基礎上并不會繼續的加大藥物的劑量,所以,4周以后增加效果很困難。根據這種發現,我們認為像精神分裂癥這樣的慢性功能性疾病,中藥可能也不是服用時間越長越有效果。中藥在達到它一定的作用后,如果希望在獲得更好的作用,可能在治療中期需要進行藥量和配伍調整。

總之,中藥治療雖然有一定的效果,但單純的中藥從緩解癥狀而言不如西藥[8],中藥治療精神分裂癥效果多在治療早期就可以出現。在早期,除了治療西藥有效的陽性癥狀外,對于西藥療效不好的陰性癥狀,部分病人使用中藥后也有一定的效果,但長期使用這種方法優勢也不會太突出。本研究說明傳統中藥使用有一定的科學根據,不應不加以分析地排斥,在某些條件下所有應用的現實意義,但也不能盲目的夸大療效。

[1] 世界衛生組織.國際疾病與相關健康問題分類第 10版 (ICD-10)精神障礙分冊 [M].北京:人民衛生出版社,1993:59-182.

[2] 張明圓.精神科評定量表手冊 [M].長沙:湖南科學技術出版社,1993:151-154.

[3] 王永炎.今日內科學(上)[M].北京:人民衛生出版社,2000:208-214.

[4] 張登本.中醫神經精神病學 [M].北京:中國醫藥出版社,2000:272-277.

[5] 羅 誠 溫陽理血法治療精神分裂癥Ⅱ型綜合征 30例 [J].新中醫,2005,37(12):64.

[6] 劉玉華.中西醫結合治療精神分裂癥的體會 15例[J].四川中醫,2004,22(1):15.

[7] 羅 誠.“誠”的哲學思想在中醫心理治療學上的應用 [J].陜西中醫,2009,(30)10:1360-1361.

[8] 李貴斌,張 曉.阿立哌唑與利培酮治療精神分裂癥對照研究 [J].陜西醫學雜志,2008.37(3):360.