中藥靜脈制劑結合西藥治療膿毒癥 32例

劉劍虹 天津市第一中心醫院急診科(天津 300192)

膿毒癥(Sepsis)指由感染引起的全身炎癥反應綜合征。目前對膿毒癥的治療方法均不能達到滿意的效果。本研究意從發揮祖國傳統醫學優勢,尋求應用中西醫結合的治療方法,綜合調整免疫反應狀態,使促炎反應和抗炎反應達到新的平衡;通過測定 Th1和 Th2表達和釋放的細胞因子 IFN-γ和 IL-4比例變化來反應Th1-Th2漂移方向,反應膿毒癥的治療結果。

臨床資料 全部病例均取自 2004年 6月～2007年 6月收治于天津第一中心醫院 ICU病房收治的膿毒癥患者,共 62例(均為嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者 ),其中男性 44例,女性 18例,患者年齡在 23～76歲之間,平均年齡為 55.49±12.31歲。

診斷標準 膿毒癥:臨床上出現下述的兩個或兩個以上體征:① 體溫＞38℃或 ＜36℃;② 心率＞90/min;③ 呼吸頻率＞ 20/min或 PaCO2＜32mmHg(4.27kPa);④ 外周血白細胞計數 ＞ 12×109/L或 ＜4×109/L,或未成熟粒細胞＞ 0.1。

嚴重膿毒癥:膿毒癥伴有器官功能障礙,組織灌注不良或低血壓(包括乳酸酸中毒,少尿或急性意識狀態改變)。

膿毒性休克:嚴重膿毒癥患者給予足量液體復蘇仍無法糾正持續低血壓,常伴有低灌注狀態或器官功能障礙。收縮壓 ＜90mmHg(12kPa)或在無明確造成低血壓原因(如心源性,失血性休克)情況下血壓下降幅度＞40mm Hg(5.3kPa)。

治療方法 對入選 62例患者隨機分組,常規西醫治療組(對照組)30例;中西醫結合治療組(治療組)32例。

西醫常規治療組治療包括抗炎、營養支持、維持血流動力學穩定、呼吸機輔助呼吸、血液凈化等常用ICU支持手段[1]。

中西醫結合治療組對患者進行辨證論治,除常規西醫治療方案外,加用中藥靜脈制劑。陰虛證用生脈注射液 40mL入液 100～ 200mL靜點,1次 /d(國藥準字Z13020886)四川省宜賓制藥有限責任公司。陽虛證用參附注射液(國藥準字 Z51020664)40mL入液 100～200mL靜點,1次 /d雅安三九藥液有限公司。氣陰兩虛證用生脈注射液合黃芪注射液分別 40mL入液 100～ 200mL靜點,1次 /d,黃芪注射液 (國藥 準字H20064477 成都地奧九泓制藥)。陰陽兩虛證用參麥合生脈注射液分別 40mL入液 100～ 200mL靜點,1次 /d,參麥注射液(國藥準字 Z51002290 組成:紅參、麥冬)。邪實以敗血阻滯為主者加用“神農 33號”注射液 200mL靜點,1次 /d(組成:赤芍、丹參、桃仁、當歸、紅花、川芎等)鐵路十八局中心醫院制劑室生產,天津市第一中心醫院監制。以邪毒熾盛為主者,加用血必凈注射液 50mL入液 100～ 200mL靜點,2次 /d,天津市先靈醫藥研究所生產,國家藥品監督管理局中藥新藥保密品種。

標本采集 全部入組患者在進入 ICU 24h內記錄各項生理生化指標的最差值,于入院當時、第 5天和第 10天采集外周靜脈血 1m L,應用流式細胞儀測定Th細胞內細胞因子 Th1和 Th2的百分含量。(后兩次采血時間 8:00-9:00Am)。結果經 CELLQuest軟件進行分析。

治療結果 見表 1。

表1 入院當天、第 5天、第 10天兩組患者 PBMC中 IFN-γ/IL-4陽性率及比值表

表1表明:患者入院當天兩治療組 Th1、Th2、Th1/Th2無明顯統計學差異;入院第 5天,中西醫結合治療組 Th1上升程度較單純西醫常規治療組大,差異有統計學意義(P＜0.05),而 Th2下降程度雖較常規單純西醫治療組大,但無明顯統計學意義,Th1/Th2比值上升程度則有統計學差異(P＜0.05);入院第 10天,中西醫結合治療組優勢顯示出:Th1上升、Th2下降及 Th1/Th2上升程度均較單純西醫治療組有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組預后對比表

表2所示:中西醫結合治療組較西醫常規治療組患者 28d存活率升高,差異有統計學意義(P＜0.05);最終死亡率有所降低,但無統計學意義。

討 論 目前認為,膿毒癥是機體免疫系統受到強烈刺激而引起的多種生物級聯反應所致。其中促炎和抗炎反應失去平衡所產生的一系列連鎖反應的結果具有重要意義。對膿毒癥的研究重點也逐漸集中到機體的免疫功能方面。

大量研究表明,Th1/Th2之間的平衡與多數真菌、細菌、病毒等所致的感染性疾病病情變化密切相關。活化的 T輔助淋巴細胞(CD4)依據分泌的細胞因子不同分成兩個功能亞群,Th1和 Th2亞群。 Th1細胞分泌 IFN-γ、TNF-β等 ,誘導細胞免疫,Th1應答優勢表現出具有清除多種病毒作用,主要抑制感染的發展,有助于病情康復或慢性感染的建立 ;Th2細胞產生 IL-4、IL-5、IL-6、等細胞因子,介導體液免疫并與免疫抑制有關,Th2應答優勢則傾向于引起嚴重的病理改變,使病情惡化[2]。 Th1、Th2細胞功能改變也能夠反映機體的免疫功能狀態,Th1/Th2平衡關系是極有價值的標準參數。所以本實驗選取測定 Th1/Th2平衡關系以作為膿毒癥判斷預后及治療效果的指標。

目前中醫通過對膿毒癥辨證的探討,得出了關于膿毒癥病機的幾點共同認識:即膿毒癥的病機主要有毒熱內蘊、瘀血阻滯、正氣不足和腑氣不通等。主要的治法有:清熱解毒法、通腑降下法、活血化瘀法、扶正法、綜合治療法及單味藥物等的研究[3,4]。

我院急救醫學研究所三十年來,發揚傳統醫學優勢,采用中西醫結合方法,在搶救危重病方面取得了豐富的經驗。基礎及臨床研究表明:

生脈注射液;參麥注射液;參附注射液均具良好的益氣,生津,斂陰止汗,扶正固本功效。其具有①改善心肌順應性和心肌供血,升高平均動脈壓抗休克的作用;②對抗革蘭氏陰性桿菌內毒素;加快毒素分解,減輕毒素對重要臟器的損傷。③改善循環,提高組織耐缺氧能力,提高肝臟代謝功能。④對患者免疫功能有廣泛的調節作用;⑤改善血液高凝狀態,抑制血栓形成;

黃芪注射液:成分為黃芪,具益氣養元、扶正祛邪、養心通脈、健脾利濕的作用。用于心氣虛損,血脈瘀阻。可通過提高淋巴細胞轉化率,增強細胞免疫功能,使脾臟漿細胞增加,增強體液免疫功能,從而達到增強機體特異性免疫功能的作用。黃芪還有強心擴張血管、抗血小板聚集的作用,并且能減少自由基形成。

血必凈注射液:是從 32組中藥處方中篩出的有效藥物組成,主要成分為紅花黃色素 A,赤勺甙等中藥提取物,經過大量動物及臨床實踐研究表明血必凈注射液具有①強效的拮抗內毒素的作用;②抑制 TNF-α釋放的作用;③保護內皮細胞,活血化瘀,改善微循環,防治DIC。

“神農 33號”注射液:其主要成分為:赤芍、丹參、桃仁、當歸、紅花、川芎等。王今達教授的基礎實驗通過對內毒素攻擊大鼠腸系膜血管的觀察證實,可減少微循環中白細胞的粘附,抑制紅細胞聚集,加速紅細胞電泳速度,降低血小板粘附,可明顯改善循環,使處于微循環障礙病理狀態下的大鼠的微血管擴張,加快血流速度,使毛細血管開放數量增多,從而增加組織灌流量,阻斷微循環障礙病理過程的進展。而且可防止由于微循環功能紊亂而造成的血壓急劇下降,有利于組織器官的血流灌注,促使微循環障礙病理過程的恢復。

[1] Annane D,S é bille V,Charpentier C,et al.Effect of a treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock[J].JAM A,2002,288:862-971.

[2] 王今達,崔乃杰,高天元.“菌毒并治”新理論臨床應用價值的驗證—“菌毒并治”治療感染性系統臟器衰竭 50例療效觀察 [J].中國危重病急救醫學 ,1989(創刊號):5-8.

[3] 李越華,等.膿毒癥的中醫辨治研究近況[J].陜西中醫,2010,31(31):124-126.