靜脈注射胺碘酮治療快速室上性心律失常 60例臨床觀察

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科(西安 710004) 張歲龍 葉 莎

胺碘酮是具有多種電生理效應(yīng)和藥理作用的廣譜抗心律失常藥物。近年來,廣泛用于治療各種快速性心律失常,特別是短時間內(nèi)靜脈注射胺碘酮起效快、副作用少。我院于 2004年 1月至 2009年 1月對 60例住院及門診患有快速室上性心律失常的患者,采用靜脈注射胺碘酮治療,取得了滿意療效,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 60例快速室上性心律失常患者中 ,男 34例 ,女 26例 ,年齡 20～ 81歲 ,平均 55歲。 均經(jīng)心電圖證實為快速性心律失常,其中快速心房纖顫24例,快速心房撲動 11例,陣發(fā)性室上性心動過速 25例,其中預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動過速 5例。

2 主要病因 冠心病 27例,高血壓性心臟病 10例,風濕性心臟病 8例,擴張型心肌病 5例,預(yù)激綜合征 5例,原因不清 5例,8例并發(fā)心力衰竭,同時除外電解質(zhì)紊亂及藥物所致的心律失常。

3 治療方法 應(yīng)用杭州賽諾菲公司生產(chǎn)的鹽酸胺碘酮注射液 (可達龍注射液)。規(guī)格 3ml/支,150mg/支。胺碘酮 150 mg+生理鹽水 100 ml于 15 min內(nèi)靜滴,觀察 30min,如果無效,用上述方法再重復(fù) 1次。如果需要,以 1.0～1.5 mg/min的速度靜滴維持,24h總量 ＜1.0 g,觀察 24h,判斷結(jié)果。

4 監(jiān)測項目 在靜脈注射胺碘酮期間,應(yīng)進行持續(xù)的心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測,觀察心率、節(jié)律、血壓變化;觀察有無新的心律失常出現(xiàn);觀察 R-R間期,P-R間期,QRS時間和 Q-T間期變化。

5 療效判定 顯效:快速房顫、房撲、室上速終止,恢復(fù)竇性心律。有效:對快速心房纖顫,快速心房撲動未恢復(fù)竇性心律,但心室率減慢在 100次 /min以下。無效:室上速未終止、房顫房撲未恢復(fù)竇性心律,而且心室率仍然在 100次 /min以上者。

結(jié) 果

1 治療結(jié)果 見附表。靜脈注射胺碘酮后 24h,本組 60例快速心律失?；颊咧?24例快速心房纖顫中 8例恢復(fù)竇性心律均為陣發(fā)性房顫,12例有效,有效率為 83.3% ,4例無效者均并發(fā)心力衰竭;11例快速房撲中 9例恢復(fù)竇性心律,1例心室率減慢,有效率為 90.9%;25例室上速中 24例終止發(fā)作恢復(fù)竇性心律,有效率為 96.0%,其中 5例預(yù)激并發(fā)室上速均為顯效,全部恢復(fù)竇性心律,1例室上速無效采用其他方法治療,總有效率 90.0%。

附表 靜脈注射胺碘酮后 24h結(jié)果

2 起效時間 最快臨床起效時間為靜脈注射胺碘酮后 10min,室上速終止或者房顫房撲恢復(fù)竇性心律,最慢時間為 20h,82%為 2h起效。平均起效時間為3h。

3 不良反應(yīng) 5例在恢復(fù)竇性心律時出現(xiàn)一過性心動過緩、竇性停搏、1度房室傳導(dǎo)阻滯;3例出現(xiàn)頭暈、惡心、全身發(fā)緊,3例出現(xiàn)血壓下降,伴有心力衰竭患者未見有心衰加重的表現(xiàn)。未見一例出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)室速。未見 Q-T間期明顯延長及 QRS時間增寬。

討 論

室上性心動過速、快速心房纖顫及心房撲動是臨床上常見的心律失常之一。見于各種器質(zhì)性心臟病或者原因不明的功能性疾病,由于其發(fā)生突然,持續(xù)時間長短不一,發(fā)生后很難預(yù)期將在何時恢復(fù)正常竇性心律,或者心室率減慢,嚴重影響了患者的生活和工作。心室率過快時將影響血流動力學(xué),誘發(fā)室速、室顫。因此,短期內(nèi)終止室上性心動過速的發(fā)作,減慢快速心房纖顫及心房撲動的心室率顯得非常重要。

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥物,主要電生理作用為抑制鉀通道,延長不應(yīng)期及復(fù)極時間,并且有非競爭性β受體阻滯作用,有頻率依賴性的鈉通道阻滯作用和鈣通道阻滯作用,文獻報道認為[1],胺碘酮具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用,同時兼有擴張冠狀動脈、減輕外周血管阻力的作用,因而成為一種高效、廣譜抗心律失常藥物。它對房性、房室交界性、室性及預(yù)激綜合征并發(fā)的快速心律失常均有很好的療效,且胺碘酮無負性肌力作用,有很好的血流動力學(xué)效應(yīng),建議應(yīng)用在并發(fā)心力衰竭的患者[2]。胺碘酮靜脈注射液與口服制劑的主要不同電生理特性,表現(xiàn)在胺碘酮靜脈注射液即刻作用主要是口服制劑的除Ⅲ類抗心律失常作用之外的所有其他作用,即Ⅰ類藥物的頻率依賴性鈉通道阻滯作用、Ⅱ類藥物抗腎上腺素能作用和Ⅳ類藥物的阻滯鈣通道的作用。這些電生理作用的結(jié)果是延長房室結(jié)傳導(dǎo)時間,延長有效不應(yīng)期;對動作電位時間的影響不大;對竇房結(jié)、希氏束及室內(nèi)傳導(dǎo)無明顯影響;對心房心室肌不應(yīng)期亦無影響;胺碘酮靜使竇房結(jié)頻率減低,系非競爭性β受體阻滯作用。

胺碘酮的藥物代謝動力學(xué)特點[3,4],具有脂溶性高、分布容積大、呈三室代謝模型、分布半衰期短,清除半衰期長的特點。人體靜注后分布相半衰期為 4～7min,緩慢消除相半衰期為 (18.0± 4.6)～ (24.8±11.7)d。由于快速靜注,血濃度高,使心肌組織能暴露在較高的血濃度下,因此靜脈注射胺碘酮起效快。正常受試者 15min內(nèi)靜注胺碘酮 150mg,血峰濃度可達 4～ 5mg/L,達到有效血濃度,但其分布迅速,30～45min后即可下降至峰濃度的 10%。因此需要靜注負荷量后予以靜滴維持,才能維持相對穩(wěn)定的血藥濃度,盡早發(fā)揮抗心律失常作用。本組選擇靜脈注射胺碘酮治療快速室上性心律失常取得了滿意療效。起效快、副作用少。最快有效時間為靜脈注射胺碘酮后 10min,室上速終止或者房顫房撲恢復(fù)竇性心律,最慢時間為20h,82%為 2h顯效。平均起效時間為 3h。靜脈注射胺碘酮后 24h顯示,60例快速心律失常患者中,24例快速心房纖顫 8例恢復(fù)竇性心律均為陣發(fā)性房顫,12例有效,有效率為 83.3%,4例無效者均并發(fā)心力衰竭。11例快速房撲均為陣發(fā)性,9例恢復(fù)竇性心律,1例心室率減慢,有效率為 90.9%,1例無效。25例室上速中 24例終止發(fā)作恢復(fù)竇性心律,有效率為 96.0%,其中 5例預(yù)激合并室上速均為顯效,全部恢復(fù)竇性心律,1例無效采用其他方法治療,總有效率為 90%。

胺碘酮抗心律失常的地位曾經(jīng)一度受到置疑。主要因被認為副作用多。近年臨床試驗表明[5]:長期小劑量(100～ 200mg/d)及短期較大劑量應(yīng)用,其副作用發(fā)生率較低,即使發(fā)生,早期停藥,大多可逆轉(zhuǎn)。一般認為,24h靜脈用量 1 500mg是安全的。 Chow[6]認為短期大劑量靜脈應(yīng)用胺碘酮無 QTc延長現(xiàn)象,故致心律失常的可能性極低。由于靜脈給藥后血漿濃度很快下降,故幾乎無肺毒性、甲狀腺及肝功能的損害,但心臟毒性的發(fā)生如血壓下降、室性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯還應(yīng)引起重視。

通過本組治療,我們體會:①靜脈注射胺碘酮治療快速室上性心律失常療效可靠,起效時間短。本組總有效率為 90.0%,平均有效時間 2h。適用于需要緊急處理的心律失常。②胺碘酮屬廣譜抗心律失常藥物,對室性和室上性心律失常均有良好的效果,因而在室性與室上性心律失常難以區(qū)分、或者同時伴有室上性及室性心律失常的快速心律失?；颊吒鼮楹线m。③使用胺碘酮靜注負荷量效果不滿意時,可追加負荷量或持續(xù)靜滴維持,直至快速心律失常終止或血流動力學(xué)穩(wěn)定。④胺碘酮中溶酶有減輕周圍血管張力作用,須緩慢注射。如出現(xiàn)血壓下降,可靜滴多巴胺維持血壓,若治療過程中出現(xiàn)低血壓且對兒茶酚胺藥物無效時,應(yīng)終止應(yīng)用,本組 3例出現(xiàn)低血壓經(jīng)過減慢給藥速度自然轉(zhuǎn)好。⑤胺碘酮靜脈應(yīng)用時,由于可引起個別患者心動過緩,房室傳導(dǎo)阻滯,為此用藥過程要進行心電血壓監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)心電血壓變化,及時處理。

總之,短時間靜脈應(yīng)用較大劑量胺碘酮治療快速室上性心律失常作用快、療效好、比較安全,是臨床醫(yī)生首選的治療快速室上性心律失常的藥物。

[1] 汪 芳,李一石.胺碘酮的臨床藥理及其應(yīng)用進展 [J].中國醫(yī)刊,2006,2:28-31.

[2] 抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議[J].中華心血管病雜志,2001,6:323-336.

[3] 楊寶峰主編.藥理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:217-218.

[4] 常文華.靜脈注射胺碘酮治療快速心律失常 52例臨床觀察.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(9):1369-1370.

[5] 孫彩云.鹽酸胺碘酮治療室性心律失常的臨床評價 [J].中國基層醫(yī)藥,2003,10(5):467.

[6] Chow MS.Intravenous amiodarone.Pharmacolony,pharmaco-kinetics and clinical use [J]. Ann Pharmacother,1996,30(6):637-643.