原發性高血壓 232例動態觀察

陜西省榆林市第二醫院急救中心(榆林 719000) 黃中華

目前,原發性高血壓的診斷絕大多數地區和醫療機構仍然依靠測量瞬間血壓及多次重復測量數值來判斷;因此,不能反映患者血壓全面情況,難以捕捉最高血壓值和最低血壓值,難以掌握全天血壓波動規律,這樣就影響了對血壓變化的全面了解和合理用藥,也就影響了對高血壓病的控制。我院于 1997年 1月至2007年 10月對 232例高血壓病進行 24h動態觀察,總結出血壓規律,有針對性地用藥,提高高血壓病的控制率。

資料與方法

1 研究對象 本研究對象主要為自 1997～2007年內科門診就診、住院患者及健康體檢者共 232例,經內科檢查排除了繼發性高血壓,其中男 168例,女 64例,年齡 26～ 79歲,平均 49±14歲。診斷標準:高血壓病診斷標準參考 2003年世界衛生組織/國際高血壓聯盟高血壓防治指南(WHO/ISH),入選的高血壓病患者主要為 1、2級,在接受 24h動態血壓監測(ABPM)的患者不得接受降壓藥物、鎮靜催眠等藥物,受試者當日避免劇烈活動及情緒波動,禁煙、酒、咖啡,清晨 6:00時起床,晚上 22:00時休息。

2 研究方法 對所有接受檢查者均建立登記薄,詳細記錄一切情況,并采用美國 GH無創性攜帶式血壓監測儀,袖帶固定于左上臂,記錄收縮壓、舒張壓、平均壓和心率四個參數。日間(6:30～ 22:30)每隔 20min自測 1次,24h測得血壓為 48次(或以上),受檢者日常活動和生活起居不受限制,只囑患者在自動測試時左上肢保持相對靜止狀態,以保證數據的可靠性,測試數據已做精確性和可靠性檢驗。有效血壓監測次數必須大于總血壓記錄次數的 80%,否則重復記錄,記錄結束后使用數據分析儀打印有效監測次數、測壓時間和血壓值,從而獲取監測時間內的血壓數值及變化情況。

結 果

重度高血壓 32例,均為男性,24h血壓持續升高,夜間血壓下降小于 10%,無明顯曲線。其余 200例為輕、中度高血壓病,晨間 6時后血壓由正常逐漸上升,約 7:30～ 9:00時達第一峰值 156例,約占 78%,與資料報道相符。白天血壓維持相對較高水平,下午 7:00～9:00時再次達第二峰值 148例,約占 74%,與資料報道時間 (16～20時)略有不符,零晨 1:00～ 3:00時處于最低谷,其余時間維持在正常狀態。其中 40歲以下的 24例,40歲以上的 208例(男 168例,女 64例),無明顯變化的 32例,總升高率 76%。男、女血壓水平無顯著性差異(P＜0.05)。詳見附表。

附表 男女性原發性高血壓患者血壓水平對比

附表 男女性原發性高血壓患者血壓水平對比

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討 論

高血壓的患病率在我國和全球均呈明顯的增長趨勢,高血壓及其并發癥已成為影響人類健康的第一大疾病,對于高血壓的防治可明顯降低心、腦血管病的發生率[1,2]。為提高對高血壓的防治效果,人們先后采用了生活干預、藥物的階梯治療、復方聯合治療等方法,然而對高血壓的控制仍然很不理想。在中國,高血壓的控制率只有 6.1%,即使在美國等西方發達國家,高血壓的制率也只有 34%[1]。這一方面與藥物應用的普及率有關,另一方面也與人們對高血壓的特性認識不足有關。原發性高血壓(EH)是嚴重危害人類健康的疾病之一,發病率、致殘率和病死率均高。全國人口死因構成中心血管病占 40%,而 EH又是引起心血管疾病最危險因素[3],有資料表明一級預防可使 EH的發病率下降 55%,使腦卒中下降 75%,完成這一任務最有效的方法是進行行為干預,及時控制危險因素,早期作出準確診斷,制定合理治療方案。經過多年的流行病學等研究,現在對高血壓在人群中的流行特征和規律性有了比較清楚的認識,血壓受到環境和生物學變化的雙重影響,在人體呈現動態變化過程,大部分的正常人血壓在夜間睡眠時降至最低值,早晨醒來時血壓急速上升,并在白天活動的最初幾小時內達到或接近峰值[4]。根據夜間血壓的變化幅度,人們將血壓分為杓型、非杓型(比值 ＜10%)兩大類,本研究結果與此基本相符。有證據顯示在預測心血管疾病死亡率方面動態血壓要優于診室血壓,與 24h和白天血壓值相比,夜間血壓更具重要預測意義[5]。在以往的臨床治療中,大部分的臨床醫生只關心患者診室血壓的控制情況,在長效降壓藥物出現后,多數患者將所有的降壓藥物在早上一次性服用。由于目前大部分長效降壓藥并不能 24h平穩降血壓,使得藥物作用的最后幾小時出現降血壓作用下降的現象,特別使夜間血壓控制不良,晨沖現象得不到有效的控制,反而使一部分杓型高血壓患者轉變為非杓型高血壓患者,進一步增加了靶器官損害的危險性[6]。隨著人們對高血壓病研究的深入,治療方面針對不同的分類給予不同的治療措施,時間治療學的手段逐漸被臨床所重視,對高血壓的時間治療要考慮血壓、晝夜模式和潛在服藥時間對降壓藥代動力學和藥效學的影響,特別是顯著降低早晨 SBP/DBP快速上升相,使白天、夜間和 24h血壓均值恢復正常,使異常晝夜血壓模式轉為正常杓型模式[7]。在常規應用降血壓藥物時,應考慮到它受到多個因素的影響,這些因素不僅有藥物本身代謝的晝夜規律,還有胃腸動力學等因素的影響,如:胃內 pH、胃排空時間、胃腸動力、十二指腸 /腎臟 /肝臟等藥物代謝器官的血流情況等,這些因素均呈現出晝夜變化的規律[5]。隨著對這些問題重要性的認識,越來越多的臨床研究比較了白天和晚上服用藥物對血壓的影響,得出了令人鼓舞的結果。

總之,對于高血壓的治療不能僅僅滿足于診室血壓得到控制,更重要的是 24h血壓得到控制,并使非杓型血壓模式恢復成杓型血壓模式,應用個體化服藥時間或特殊的藥物釋放技術,使 24h降壓藥物濃度對應于每個患者晝夜血壓模式特征,是我們期望的控制血壓與降低靶器官損害的降壓模式。

[1] TheWorld Health Report2002. Reducingrisks,promoting healthy life.Geneva,Switzerland:World Health Organization,2002:58.

[2] 王 文,劉力生,龔蘭生,等.我國大樣本隨機臨床試驗治療心腦血管病的效價評估.中華心血管病雜志,2003,31(1):24-28.

[3] 張金枝,加強原發性高血壓的防治.臨床心血管病雜志,2000,69(2):243.

[4] Hassler C,Burnier M.Circadian variations in blood pressure:implication forchronotherapeutics.Am J Cardiovasc Drugs,2005,5(4):7-15.

[5] Qiu YG,Zhu JH,Tao QM,et al.Captopril administered at night restores the diurnal blood pressure thythm in adequately controlled ,nondipping hypertensives.Cardiovasc Drugs Ther,2005,19(2):189-195.

[6] 曾春雨.時間治療學在高血壓治療中的應用.中華心血管病雜志,2009,37(1):93.

[7] LemmerB. Clinicalchronopharmacology ofthe cardiovascular system:hypertension and coronary heart disease.Clin Ter,2006,157(2):41-52.