高血壓腦出血術后肺部感染 42例相關因素分析

西安市中心醫院神經外科(西安 710003) 王安生 王 濤 張胡金 常樹林

高血壓腦出血是一種嚴重危害人類健康、特別是中老年人健康的常見疾病。肺部感染是高血壓腦出血術后最主要的并發癥之一,它直接影響患者的預后,甚至造成患者的死亡。我院于 2005年 1月至 2009年 7月手術治療高血壓腦出血 174例,現對術后出現肺部感染 42例的相關因素及其防治分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組診治高血壓腦出血 174例,其中男 110例 ,女 64例 ,年齡 31～ 84歲 ,平均 66.32歲 ,入院前均有高血壓病史。出血部位:基底節區 134例,其中合并破入腦室者 50例,皮層下 21例,小腦 13例,腦室 6例。出血量:15～ 120ml,平均 60.19ml,入院時GCS評分:4～15分,平均 7.62分。手術方式:開顱血腫清除術 124例,微創穿刺手術(包括錐顱碎吸和錐顱置管外引流術)50例。術后患者發生肺部感染 42例,感染率為 24.14%。其中男 27例,女 15例,年齡平均66.48±9.54歲。既往有慢性肺病史 11例,占 26.19%;糖尿病史 7例,占 16.67%。非感染組 132例,其中男 83例,女 49例,年齡平均 60.17±10.29歲。既往有慢性肺病史 17例,占 14.39%;糖尿病史 20例,占15.15%。所有對象均有高血壓病史,經頭顱 CT確診。醫院獲得性肺部感染的診斷均符合中華人民共和國衛生部《醫院感染診斷標準》。

2 出血量及 GCS評分 感染組破入腦室 15例,占 35.71%,出血量 74.40±22.18 ml,GCS評分 6.62±2.53分;非感染組破入腦室 34例,占 25.7%,出血量 53.98± 21.64ml,GCS評分 8.61± 2.51分。

3 痰培養結果 見表 1。42例肺部感染者共培養出感染菌 23種,有 25例感染一種細菌,17例感染兩種以上細菌,以 G-桿菌為主,培養出超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌 5例,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 3例,并出現多重耐藥。

表1 感染組痰培養病原體分布

4 藥物敏感試驗 見表 2～ 3。G-桿菌對亞胺培南高度敏感,G+球菌對萬古霉素高度敏感。

表2 常見的 G-菌耐藥率(%)

表3 常見的 G+菌耐藥率(%)

5 治療與轉歸 術后預防性應用青霉素 G或頭孢菌素(第 1代或第 2代),并發肺部感染者用頭孢菌素 (第 3代或第 4代)或 β-內酰胺類抗生素,待痰培養和藥敏結果出來后適時調整抗生素。結果感染組平均住院 57.83± 16.67d,死亡 13例,病死率為 30.95%;非感染組平均住院 23.64±14.68d,死亡 22例,病死率為 16.67%。

討 論

在腦血管疾病中,高血壓腦出血是一種病死率最高的疾病,占 43%～51%[1],嚴重危害人類健康。過去,高血壓腦出血的手術死亡率一般在 50%左右,近些年,由于手術技術和手術方式的改進和進步,手術死亡率已明顯下降[2]。肺部感染是高血壓腦出血術后最常見的并發癥之一,嚴重的肺部感染可直接導致患者死亡。由于腦出血后院內感染的發生,延長了患者的住院時間,影響了預后,增加了腦出血的病死率[3]。本組高血壓腦出血術后院內肺部感染的發生率為 24.14%.感染組的病死率明顯高于非感染組,提示院內肺部感染是影響高血壓腦出血術后轉歸的重要因素。

本研究提示,高齡、既往有慢性肺病病史、GCS評分低、出血量大的患者更易發生院內肺部感染。本組病例的感染組和非感染組在年齡上有顯著性差異,提示年齡越大,并發肺部感染的可能性越高。老年人由于肺結構和肺功能的退變,免疫功能低下,往往并發多系統疾病,全身情況差,故并發肺部感染的機會明顯增加。高血壓腦出血的患者多為中老年人,若同時并發慢支、肺氣腫,由于氣管、支氣管黏膜炎性變化,黏液分泌增多而又無力咯出,容易導致肺部嚴重感染。本組資料顯示 GCS評分和出血量的不同,感染組和非感染組之間有顯著性差異。患者的 GCS評分越低,意識障礙越重,患者的吞咽及咳嗽反射越差,由于嘔吐誤吸而造成吸入性肺炎。由于排痰能力下降,長時間臥床,容易導致墜積性肺炎。出血量越大,血腫和周圍水腫引起的占位效應越明顯,導致顱內壓急劇升高,高顱壓可引起視丘下部功能紊亂,交感神經興奮,兒茶酚胺大量釋放,使全身血管阻力增加,致體循環血液大量進入阻力較低的肺循環內,肺循環血量劇增。同時體內血管活性物質如前列腺素、組織胺、緩激肽大量釋放,使肺毛細血管內皮和肺泡上皮細胞通透性增加,肺毛細血管靜壓增高,導致動-靜脈分流,引起肺瘀血,嚴重時出現肺水腫[4]。肺瘀血、肺水腫是患者醫院肺部感染易感因素之一。高血壓腦出血術后患者由于意識不清、舌后墜、排痰能力下降等因素,往往需要氣管切開以便暢通氣道及加強痰液清除,氣管切開和機械通氣改變了正常的內環境,增加了細菌定植和入侵的機會,反復吸痰增加了污染和感染的機會,使肺部感染率增加。

本組病例病原學結果顯示,感染菌種呈多樣性,多為條件致病菌,其中以 G-桿菌最為常見,可能與胃液返流、口咽部分泌物誤吸、術后常規使用廣譜抗生素或第 3代頭孢菌素有關,G+球菌常常通過醫護人員的手等外源性途徑獲得[3]。由于術后常規使用廣譜抗生素或第 3代頭孢菌素廣泛應用,加之營養不良的基礎上,造成銅綠假單孢菌及超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株增多[5]。本組痰培養培養出了超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,并出現多重耐藥。藥敏試驗也顯示,多種細菌耐藥率較高,這對肺部感染的治療帶來了困難。

因此,為避免發生醫院獲得性肺部感染,對高血壓腦出血術后患者應加強護理,作好口腔清潔。對醫護人員應特別重視手衛生。對有意識障礙和吞咽困難的患者,應及時清理口咽部和氣管內的分泌物,定時幫助患者翻身拍背。對術后短期內不能拔出氣管插管或有肺部感染者,應盡早行氣管切開,以利于吸痰。對輔助機械通氣者,一旦呼吸功能恢復良好,應盡量縮短機械通氣時間,盡早拔管。對有留置胃管者,在進食時必須抬高床頭 30°,防止過快、過量注入流食,避免食物反流入氣管。對病情穩定的患者,應盡早與重癥患者隔離,防止發生交叉感染。同時應合理使用解除呼吸道阻塞的藥物及抗生素等。一旦懷疑或發生肺部感染,應盡早進行痰培養和藥敏試驗。根據培養結果和藥敏試驗適時調整抗生素。

[1] Wangme KR,Xi G,Hua Y,et al.Early metabolic altera tions in edematoks perihematomal brain regions fonoeing expeximeata intracerebral hemorrhage. J Neurosurg,1998,88:1058-1065.

[2] 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社,2002:689-690.

[3] 龔萬新,鄧秋杭,黃建軍,等.機械通氣治療腦出血并肺炎致呼吸功能障礙療效分析 [J].實用臨床醫學,2008,9(7):61-64.

[4] 秦 兵,龔娟瑜,廖衛平.急性腦出血并發神經源性肺水腫 56例臨床分析[J].醫師進修雜志,2005,28(4):42-44.

[5] 康建利,丁殿勛,單 毅,等.危重癥患者機械通氣前后不同時段內并發嚴重肺感染的細菌構成與轉變 [J].中國危重病急救醫學,2002,14(4):465-467.