輕度血管性認知功能損害患者血漿同型半胱氨酸及腦白質損害情況的臨床研究

盧萬俊 仇圣剛 劉 靜

揚州大學附屬醫院（江都市人民醫院神經內科）江都 225200

腦血管疾病是癡呆的重要危險因素，該病起病隱匿，緩慢進展。輕度血管性認知損害（mild vascular congitive impairment，MVCI）是血管性癡呆（vascular dementia，VD）的早期階段，其程度尚未達到癡呆診斷標準，但是隨著時間推移，大多數MVCI患者將轉化為VD。近年來大量研究表明，高同型半胱氨酸血癥是腦血管疾病的獨立危險因素［1］，同時也是血管性認知損害的一個新危險因素。因此，本研究探討MVCI患者血漿同型半胱氨酸及腦白質損害情況，對于該病的早期識別，早期干預提供一定幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 MVCI組：選自2010－03～2010－06在我院神經內科門診和住院患者，共56例，其中男27例，女29例，年齡60～71歲，平均（63.23±3.74）歲。納入標準，參照輕度認知損害的診斷標準［2］：（1）年齡大于55歲；（2）患者或家屬提供，有記憶力或其他認知功能減退主訴；（3）有客觀認知功能損害表現：蒙特利爾認知評估（montreal cognitive assessment，MoCA）總分小于26分；簡易精神狀態檢查（mini mental statue examination，MMSE）總分24～26分；臨床癡呆量表（clinical dementia rating，CDR）0.5分；（3）日常生活能力評定（activities of daily living，ADL）正常或輕度損害（14～22分）；（4）頭顱CT或MRI顯示腦白質損害，且無臨床卒中發作史。排除標準：臨床卒中或卒中病史：中樞神經系統腫瘤、感染等和精神疾病；腦外傷；合并嚴重心肝腎疾病、慢性消耗性疾病；有癡呆家族史；酒精和藥物依賴史，服用改善認知及抗抑郁和抗精神病藥物，正在應用葉酸、維生素B6、維生素B12；有明顯影響認知測試的視力、聽力障礙；體內安裝金屬材料不能行MRI檢查者。

1.1.2 對照組：同期我院健康體檢者，共60例，其中男32例，女28例，年齡61～69歲，平均（63.61±3.37）歲；經詳細臨床評估及體檢，均無嚴重軀體、精神疾病及酒精藥物依賴；并且MoCA總分大于26分，MMSE總分≥26分，CDR＝0。2組均為右利手，年齡、性別、受教育程度相匹配。本研究得到醫院倫理委員會批準，所有受試者及家屬均簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 認知評估：評估工具為：MMSE、MoCA量表、CDR、ADL和漢密爾頓抑郁量表。神經認知評估，均由經過培訓的高年資神經內科醫師完成，量表評定一致性檢驗Kappa＝0.85，P＜0.05。所有測試均在安靜診室內一次完成，歷時30 min。

1.2.2 腦白質損害評估：①WML評分，參照 Wahlaund等［3］提出的腦白質病變 MRI評估方法，對兩側額區、頂枕區、顳區共6個區域進行分區評分，評分等級分為0～3分，6個部位總和為白質病變總分。具體評分標準為：0分：無病變；1分：局灶病變；2分：輕度融合性病變；3分：彌漫性病變。②WML程度分級：根據 WML存在及程度將其分為：正常：無 WML；輕度 WML：為單個 WML病灶；中度 W ML：為2個WML病灶或WML出現融合；重度WML：為3個及以上病灶或出現大片融合。

1.2.3 Hcy血樣采集及測定：標本采集于臨床評估第2天，采集空腹血2 mL以5％的EDTA抗凝，立即冰浴，于1 h內以1500 r/min離心1 min，分離血漿，于－20℃待測。Hcy測定采用高效液相熒光法于全自動生化儀中完成。Hcy濃度5～15μmol/L。

1.3 統計學方法采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關性采用Spearson相關分析，多因素采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組間年齡、性別、受教育程度，吸煙及高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥發病率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。與對照組相比，MVCI組血漿Hcy濃度顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖1）；MVCI組中，不同WML嚴重程度其血漿Hcy的濃度也有顯著差異（即WML越嚴重，Hcy濃度越高，WML1、WML2、WML3、WML4的Hcg濃度分別為21.16±2.15，23.79±1.49，27.36±2.31，32.42±2.98），差異有統計學意義（P＜0.05）。通過多因素Logistic回歸分析年齡、受教育程度，冠心病，糖尿病，高血壓，高脂血癥，血漿Hcy和WML程度等相關因素與MVCI間的關系，結果顯示年齡，血漿Hcy，中、重度WML與MVCI發病有關（P＜0.05），而高血壓、冠心病，糖尿病，高脂血癥，輕度 WML與 MVCI無關（P＞0.05）。見表2。

表1 2組間一般臨床資料比較

圖1 2組間血漿Hcy比較

表2 Logistic多因素分析各變量對MVCI影響

3 討論

VCI系腦內血管病變引起的認知功能障礙，從輕度損害至癡呆的一類臨床綜合征［4］。腦小血管病變引起認知功能損害的臨床表現隱匿，多由輕度逐漸向癡呆發展。目前相關研究顯示，Hcy是腦血管疾病的獨立危險因素，也是認知功能損害的獨立危險因素［5］，已有研究顯示VCI患者血漿Hcy濃度顯著升高［6］。因此本研究MVCI患者血漿Hcy及腦白質損害間關系，為VCI發病機制，早期干預提供一定的幫助。

本研究顯示MVCI組WML及血漿Hcy顯著高于對照組，并且Hcy水平越高，WML程度越嚴重，提示血漿Hcy水平高低與腦小動脈病變有關。Hcy在中樞神經系統中的作用分為兩種：神經毒性左右和血管作用。血管作用主要是促進動脈粥樣硬化，通過形成自由基等，致血管內皮細胞損害；破壞凝血和纖溶平衡，促進血小板黏附和血栓形成；影響脂質代謝，促進粥樣斑塊形成等［7］。另外，Hcy也通過對神經興奮性、促進腦細胞凋亡，加速AD病理進程，影響神經傳導等作用，引起認知功能損害［8］。本研究多因素logistic回歸分析顯示，年齡、血漿Hcy，中、重度 WML與 MVCI發病有關，既往也有研究顯示，輕度WML對認知功能影響不明顯，而中、重度 WML會明顯影響認知功能，出現臨床癥狀［9］。因此，本研究推測Hcy對于MVCI可能通過腦內小動脈硬化，引起WML，導致認知功能障礙。對于輕度 WML者是VCI高危人群，可通過早期干預高Hcy血癥，而防止認知功能損害。

本研究雖然提示初步結果，但是為病例對照，小樣本研究，將來可進行縱向、大樣本及基礎研究，進一步確定Hcy在認知功能中的作用，以及輕度WML早期預警作用，為臨床早期發現，早期干預提供新的視野。

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